1. Общие сведения о препарате
1.1. Фармакологическая группа
Трамадол относится к группе опиоидных анальгетиков, обладающих центральным механизмом действия. Это синтетическое лекарственное средство, структурно схожее с кодеином, но с более выраженным обезболивающим эффектом. Его основное назначение — купирование умеренной и сильной боли различного происхождения, включая послеоперационные состояния, травмы и хронические болевые синдромы.
Фармакологическое действие трамадола основано на двух механизмах. Во-первых, он связывается с μ-опиоидными рецепторами в центральной нервной системе, снижая передачу болевых импульсов. Во-вторых, он ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина, усиливая их влияние на антиноцицептивную систему. Это сочетание делает его эффективным анальгетиком с меньшим риском угнетения дыхания по сравнению с классическими опиоидами.
Трамадол доступен в различных формах, включая таблетки, капсулы, растворы для инъекций и ректальные суппозитории. Его применение требует строгого врачебного контроля из-за возможности развития зависимости и других побочных эффектов, таких как головокружение, тошнота и запоры. Несмотря на меньший наркогенный потенциал по сравнению с морфином, трамадол включен в перечень контролируемых веществ в ряде стран.
1.2. Химическая структура
Трамадол представляет собой синтетический опиоидный анальгетик центрального действия. Его химическая структура основана на циклогексановом кольце, к которому присоединены метоксифенильная и диметиламинометильная группы. Молекула трамадола имеет два стереоизомера, (+) и (-), каждый из которых проявляет разную фармакологическую активность.
Основное действие трамадола связано с его способностью связываться с μ-опиоидными рецепторами, хотя его аффинность к ним ниже, чем у классических опиоидов, таких как морфин. Помимо этого, трамадол ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина, что усиливает его анальгетический эффект.
Химическая формула трамадола — C₁₆H₂₅NO₂. Молекула включает в себя ароматическое кольцо, что отличает её от многих других опиоидов, имеющих фенантреновую структуру. Благодаря этой особенности трамадол обладает уникальными фармакокинетическими свойствами, включая высокую биодоступность при пероральном приёме.
Метаболизм трамадола происходит в печени с участием изоферментов CYP2D6 и CYP3A4. Основной активный метаболит — O-десметилтрамадол (M1) — обладает значительно большей аффинностью к опиоидным рецепторам, чем исходное вещество. Это объясняет, почему у пациентов с разной активностью CYP2D6 эффективность трамадола может варьироваться.
1.3. Формы выпуска
Трамадол доступен в различных формах выпуска, что позволяет подобрать удобный вариант для лечения. Наиболее распространённой формой являются таблетки, которые могут быть как обычными, так и пролонгированного действия. Таблетки с пролонгированным эффектом обеспечивают постепенное высвобождение действующего вещества, что снижает частоту приёма.
Также препарат выпускается в форме капсул, которые могут содержать гранулы с разной скоростью высвобождения. Это даёт возможность поддерживать стабильную концентрацию вещества в организме. В некоторых случаях используют раствор для инъекций, что позволяет быстро достичь терапевтического эффекта, особенно при острых состояниях.
Для пациентов, испытывающих трудности с проглатыванием, доступны капли для приёма внутрь. Ещё одной формой является ректальный суппозиторий, который применяется, если пероральный приём невозможен. Выбор конкретной формы зависит от состояния пациента, назначения врача и индивидуальных особенностей организма.
2. Механизм действия
2.1. Влияние на опиоидные рецепторы
Трамадол оказывает влияние на опиоидные рецепторы, что определяет его анальгетическое действие. Он проявляет слабую аффинность к μ-опиоидным рецепторам, но его основной метаболит — O-десметилтрамадол — обладает значительно более сильным сродством. Это приводит к активации антиноцицептивных механизмов, снижая передачу болевых сигналов в центральной нервной системе.
Помимо прямого влияния на опиоидные рецепторы, трамадол ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Это усиливает его обезболивающий эффект, создавая двойной механизм действия. Однако именно воздействие на опиоидные рецепторы делает его эффективным при умеренной и сильной боли, а также определяет риск развития зависимости при длительном применении.
Стимуляция μ-рецепторов приводит не только к анальгезии, но и к возможным побочным эффектам, таким как угнетение дыхания, седация и запоры. По сравнению с классическими опиоидами, трамадол вызывает меньшую степень угнетения дыхания, что связано с его умеренной активностью в отношении этих рецепторов. Тем не менее, при передозировке или комбинации с другими депрессантами ЦНС риск серьезных осложнений возрастает.
2.2. Влияние на нейротрансмиттеры
Трамадол воздействует на несколько нейротрансмиттерных систем, что определяет его комплексный эффект. Препарат усиливает высвобождение серотонина и норадреналина, подавляя их обратный захват. Это приводит к повышению концентрации этих веществ в синаптической щели, что способствует улучшению настроения и снижению восприятия боли.
Дополнительно трамадол взаимодействует с опиоидными рецепторами, преимущественно μ-типа, хотя его аффинность к ним значительно ниже, чем у классических опиоидов. Активация этих рецепторов модулирует передачу болевых сигналов в центральной нервной системе.
Ещё одним механизмом является слабое ингибирование обратного захвата дофамина, что может влиять на мотивацию и эмоциональный фон. Однако этот эффект выражен в меньшей степени по сравнению с воздействием на серотонин и норадреналин. В совокупности эти процессы объясняют как анальгетические, так и психоактивные свойства вещества.
3. Показания к применению
3.1. Типы боли
3.1.1. Острая болевая реакция
Острая болевая реакция возникает как ответ организма на повреждение тканей или воспалительный процесс. Она проявляется внезапно, имеет выраженную интенсивность и часто требует быстрого купирования. В таких случаях могут применяться анальгетики, включая трамадол. Этот препарат относится к опиоидным анальгетикам со смешанным механизмом действия. Он связывается с опиоидными рецепторами в центральной нервной системе, снижая передачу болевых импульсов, а также влияет на обратный захват серотонина и норадреналина, усиливая обезболивающий эффект.
Трамадол эффективен при умеренной и сильной боли, включая послеоперационные состояния, травмы или невралгии. Его преимущество — меньший риск угнетения дыхания и развития зависимости по сравнению с классическими опиоидами. Однако препарат имеет побочные эффекты, такие как головокружение, тошнота или сонливость. Дозировка подбирается индивидуально, начиная с минимальной эффективной дозы.
При острой боли важно учитывать противопоказания: повышенную чувствительность к компонентам, тяжелую печеночную или почечную недостаточность, одновременный прием ингибиторов МАО. В случае передозировки возможны судороги или угнетение ЦНС, что требует немедленной медицинской помощи. Трамадол не предназначен для длительного применения без контроля врача из-за риска развития толерантности и других осложнений.
3.1.2. Хронические болевые синдромы
Хронические болевые синдромы представляют собой длительные или повторяющиеся состояния боли, которые могут сохраняться месяцами или даже годами. Они могут быть связаны с различными заболеваниями, такими как остеоартрит, невропатическая боль, фибромиалгия или последствия травм. В отличие от острой боли, которая сигнализирует о повреждении тканей, хроническая боль часто теряет свою защитную функцию и становится самостоятельной проблемой, требующей комплексного подхода к лечению.
При хронической боли традиционные анальгетики, такие как парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты, могут оказаться недостаточно эффективными. В таких случаях могут применяться опиоидные анальгетики, среди которых трамадол занимает особое место. Этот препарат сочетает в себе два механизма действия: слабое воздействие на опиоидные рецепторы и ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина. Благодаря этому он способен уменьшать интенсивность боли умеренной и сильной степени.
Трамадол назначают при хронических болевых синдромах, когда другие методы обезболивания не дают достаточного эффекта. Его преимуществом является относительно низкий риск развития зависимости по сравнению с классическими опиоидами, однако это не исключает необходимости строгого врачебного контроля. Дозировка подбирается индивидуально, начиная с минимальной эффективной дозы. Важно учитывать возможные побочные эффекты, включая головокружение, тошноту, сонливость и риск развития серотонинового синдрома при сочетании с некоторыми антидепрессантами.
При длительном применении трамадола требуется регулярная оценка его эффективности и коррекция терапии. В некоторых случаях его комбинируют с другими препаратами, например, с габапентиноидами при нейропатической боли. Важно помнить, что лечение хронической боли — это всегда многоэтапный процесс, где медикаментозная терапия дополняется физическими методами, психологической поддержкой и изменением образа жизни.
4. Дозировка и способ применения
4.1. Рекомендации для взрослых
Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик, применяемый для снятия умеренной и сильной боли. Его действие основано на влиянии на центральную нервную систему, где он связывается с опиоидными рецепторами и подавляет передачу болевых сигналов.
Для взрослых препарат назначают при хронических или острых болевых синдромах, включая послеоперационные боли, травмы, невралгии. Дозировка подбирается индивидуально, начиная с минимальной эффективной дозы, чтобы снизить риск побочных эффектов. Обычная начальная доза — 50–100 мг с возможностью повторного приёма через 4–6 часов, но не более 400 мг в сутки.
Приём трамадола требует осторожности у пациентов с нарушениями функций печени или почек — в таких случаях дозу корректируют. Не рекомендуется сочетать его с алкоголем, седативными препаратами или антидепрессантами из-за риска угнетения дыхания и усиления седативного эффекта.
Возможные побочные действия включают головокружение, тошноту, запоры, сухость во рту, реже — спутанность сознания или аллергические реакции. При длительном применении может развиться зависимость, поэтому лечение должно проходить под контролем врача. В случае резкой отмены возможен синдром отмены, поэтому дозу снижают постепенно.
Трамадол отпускается строго по рецепту, его не следует принимать без назначения специалиста. При появлении нежелательных реакций или отсутствии эффекта необходимо обратиться к врачу для коррекции терапии.
4.2. Коррекция дозы при нарушениях функции органов
Коррекция дозы трамадола при нарушениях функции органов требует особого внимания из-за особенностей метаболизма препарата. При печеночной недостаточности скорость превращения трамадола в активный метаболит снижается, что увеличивает риск накопления исходного вещества. У пациентов с умеренной или тяжелой патологией печени рекомендуется уменьшать дозу или увеличивать интервал между приемами.
При почечной недостаточности выведение метаболитов замедляется, что может привести к их кумуляции и усилению побочных эффектов. У пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин максимальная суточная доза не должна превышать 200 мг, а интервал между приемами увеличивается до 12 часов.
У пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями, влияющими на функцию печени или почек, требуется индивидуальный подбор дозы. Начинать терапию следует с минимальных эффективных доз, постепенно корректируя их в зависимости от переносимости и клинического эффекта.
При тяжелых нарушениях функций почек или печени, а также у пациентов на гемодиализе, применение трамадола требует повышенной осторожности. В таких случаях предпочтительны альтернативные методы обезболивания или тщательный мониторинг состояния.
4.3. Особенности применения у детей и пожилых
Трамадол требует особого внимания при назначении детям и пожилым пациентам.
У детей применение ограничено из-за недостаточности данных о безопасности. Не рекомендуется использовать у пациентов младше 12 лет. В возрасте 12–18 лет трамадол может применяться с осторожностью, особенно у детей с нарушениями дыхания или склонностью к судорогам. Важно соблюдать точную дозировку, рассчитывая её на килограмм массы тела, чтобы избежать передозировки.
У пожилых пациентов метаболизм трамадола замедлен, что повышает риск накопления препарата и усиления побочных эффектов. Чаще наблюдаются головокружение, сонливость, спутанность сознания и риск падений. Дозу необходимо корректировать в сторону уменьшения, особенно при наличии почечной или печеночной недостаточности.
При длительном применении у обеих групп возможно развитие зависимости, поэтому курс лечения должен быть максимально коротким, а отмена – постепенной. Врач должен тщательно оценивать соотношение пользы и риска перед назначением.
5. Побочные эффекты
5.1. Частые нежелательные реакции
Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик, применяемый для купирования боли умеренной и сильной интенсивности.
5.1. Частые нежелательные реакции
При приеме трамадола возможны побочные эффекты, которые могут варьироваться по степени тяжести. Наиболее распространенные из них включают тошноту, головокружение, сонливость, сухость во рту и повышенное потоотделение.
Реже наблюдаются запоры, рвота, спутанность сознания, головная боль и снижение аппетита. В отдельных случаях возможны аллергические реакции, такие как кожная сыпь или зуд.
Серьезные побочные эффекты, требующие немедленного обращения к врачу, включают судороги, затрудненное дыхание, галлюцинации, сильную слабость или потерю сознания. Риск возникновения нежелательных реакций возрастает при превышении рекомендуемой дозировки или сочетании с другими препаратами, угнетающими центральную нервную систему.
5.2. Редкие, но серьезные реакции
Трамадол, хотя и считается относительно безопасным анальгетиком, может вызывать редкие, но серьезные побочные реакции, требующие немедленного медицинского вмешательства.
Среди таких реакций выделяют судороги, которые могут возникать даже у пациентов без предрасположенности к эпилепсии, особенно при превышении дозировки или сочетании с другими препаратами, влияющими на ЦНС.
Серьезным осложнением является угнетение дыхания, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями легких или при одновременном приеме с депрессантами ЦНС, такими как алкоголь или бензодиазепины.
В редких случаях возможны тяжелые аллергические реакции, включая анафилаксию, с такими симптомами, как отек лица, затрудненное дыхание и резкое падение давления.
Длительный прием трамадола может привести к развитию серотонинового синдрома, особенно при комбинации с антидепрессантами. Это состояние проявляется спутанностью сознания, гипертермией, мышечными спазмами и требует срочной отмены препарата.
При появлении любых необычных или тяжелых симптомов на фоне приема трамадола необходимо прекратить его использование и немедленно обратиться за медицинской помощью.
5.3. Синдром отмены
Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик, применяемый для снятия умеренной и сильной боли. Он влияет на центральную нервную систему, снижая восприятие болевых ощущений. Однако при длительном или неправильном использовании может развиться зависимость, а резкое прекращение приёма — спровоцировать синдром отмены.
Это состояние возникает, когда организм, привыкший к регулярному поступлению вещества, перестаёт его получать. Симптомы могут включать тревожность, раздражительность, потливость, бессонницу, тошноту, мышечные боли и судороги. В тяжёлых случаях возможны депрессия, спутанность сознания и учащённое сердцебиение.
Синдром отмены трамадола развивается из-за адаптации мозга к действию препарата. При постоянном приёме снижается естественная выработка эндорфинов, а резкое прекращение приводит к дисбалансу нейромедиаторов. Чтобы минимизировать риски, рекомендуется постепенное снижение дозы под контролем врача. В некоторых случаях назначают вспомогательную терапию для смягчения симптомов.
Важно понимать, что трамадол — не безобидное обезболивающее, а серьёзный препарат, требующий строгого соблюдения предписаний. Самолечение или резкий отказ от него могут ухудшить состояние и усложнить процесс восстановления.
6. Противопоказания и меры предосторожности
6.1. Абсолютные противопоказания
Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик, применяемый для снятия умеренной и сильной боли. Его механизм действия связан с влиянием на опиоидные рецепторы и ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина. Однако существуют абсолютные противопоказания, при которых его использование запрещено из-за высокого риска осложнений.
Применение трамадола полностью исключено при индивидуальной непереносимости или аллергии на препарат. Даже минимальная доза может вызвать тяжелые реакции, включая анафилактический шок. Также он противопоказан при остром отравлении алкоголем, снотворными или психотропными средствами из-за угнетения центральной нервной системы и риска остановки дыхания.
Трамадол нельзя назначать пациентам с эпилепсией или судорожными расстройствами, так как он снижает порог судорожной готовности. Беременность, особенно первый и третий триместры, является строгим противопоказанием из-за возможного негативного влияния на плод и риска развития синдрома отмены у новорожденного.
Детям до 12 лет препарат не применяют из-за недостаточной изученности безопасности. При тяжелой печеночной или почечной недостаточности нарушается метаболизм и выведение трамадола, что ведет к его накоплению и токсическим эффектам. Одновременный прием ингибиторов МАО также запрещен из-за риска серотонинового синдрома. Эти ограничения обязательны к соблюдению для предотвращения опасных последствий.
6.2. Состояния, требующие осторожности
Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик, применяемый для купирования умеренной и сильной боли. Его действие связано с влиянием на центральную нервную систему, где он связывается с опиоидными рецепторами и угнетает обратный захват норадреналина и серотонина.
Некоторые состояния требуют особой осторожности при назначении трамадола.
При эпилепсии или склонности к судорожным припадкам препарат может повышать риск приступов. У пациентов с нарушением функции почек или печени дозировку корректируют, так как замедленное выведение увеличивает риск побочных эффектов.
Трамадол не рекомендуется при депрессии, особенно с суицидальными мыслями, из-за возможного усиления психотических симптомов. Людям с черепно-мозговой травмой или повышенным внутричерепным давлением его назначают с осторожностью, так как он может усугубить угнетение дыхания.
При одновременном приеме с ингибиторами МАО, антидепрессантами или другими опиоидами возрастает риск серотонинового синдрома и угнетения ЦНС. Беременным и кормящим женщинам трамадол применяют только в случае крайней необходимости.
У лиц с алкогольной или наркотической зависимостью повышается риск формирования лекарственной зависимости. При появлении головокружения, сонливости или спутанности сознания следует избегать управления транспортными средствами и работы с опасными механизмами.
6.3. Применение при беременности и кормлении грудью
Трамадол относится к группе опиоидных анальгетиков и применяется для снятия умеренной и сильной боли. Его использование при беременности требует особой осторожности, так как действующее вещество может проникать через плацентарный барьер. Исследования на животных показали потенциальное влияние на развитие плода, однако данных о воздействии на человека недостаточно. Назначение возможно только в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает возможные риски для ребенка.
В период грудного вскармливания трамадол выделяется с молоком, что может вызвать угнетение дыхания или седативный эффект у младенца. Если применение необходимо, рекомендуется тщательно оценить соотношение пользы и риска, а также рассмотреть возможность временного прекращения кормления. Побочные эффекты у новорожденных могут включать вялость, трудности с кормлением или нарушения дыхания.
Пациенткам, планирующим беременность или уже кормящим грудью, следует заранее обсудить с врачом альтернативные методы обезболивания. Самолечение трамадолом в этих периодах категорически недопустимо.
7. Лекарственные взаимодействия
7.1. Взаимодействие с препаратами, влияющими на ЦНС
Трамадол является опиоидным анальгетиком, который воздействует на центральную нервную систему, изменяя восприятие боли. Его применение требует особого внимания при совместном приеме с другими препаратами, влияющими на ЦНС, поскольку это может усиливать или ослаблять их эффекты.
Сочетание трамадола с седативными средствами, такими как бензодиазепины или барбитураты, увеличивает риск угнетения дыхания и чрезмерной седации. Это особенно опасно для пациентов с нарушениями дыхательной функции или склонностью к апноэ.
Антидепрессанты, особенно из группы ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), при одновременном приеме с трамадолом могут спровоцировать серотониновый синдром. Его симптомы включают спутанность сознания, гипертермию, тремор и в тяжелых случаях даже смерть.
Алкоголь и другие депрессанты ЦНС усиливают седативное действие трамадола, что может привести к нарушению координации, сонливости и риску передозировки. Пациентам следует избегать употребления спиртных напитков во время терапии.
Применение трамадола с другими опиоидами или лекарствами, содержащими кодеин, морфин или аналогичные вещества, требует тщательного контроля из-за потенцирования анальгезирующего и угнетающего дыхание эффектов. Врач должен корректировать дозировку и мониторить состояние пациента.
Важно учитывать, что трамадол может влиять на эффективность некоторых противосудорожных препаратов, а также усиливать действие миорелаксантов. Это требует индивидуального подхода к назначению и контролю за реакцией организма.
Пациентам, принимающим трамадол, следует сообщать врачу обо всех используемых лекарствах, включая безрецептурные средства и растительные добавки, чтобы минимизировать риск нежелательных взаимодействий.
7.2. Взаимодействие с серотонинергическими средствами
Трамадол взаимодействует с серотонинергическими средствами, что требует особого внимания при совместном применении. Это связано с его способностью повышать уровень серотонина в центральной нервной системе.
При одновременном использовании трамадола с другими препаратами, влияющими на серотонинергическую систему, такими как СИОЗС, СИОЗСиН или трициклические антидепрессанты, возрастает риск развития серотонинового синдрома. Симптомы включают спутанность сознания, гипертермию, тахикардию, мышечную ригидность и тремор. В тяжелых случаях возможны судороги и нарушения работы сердечно-сосудистой системы.
Не рекомендуется сочетать трамадол с ингибиторами МАО из-за высокого риска опасных взаимодействий. Между отменой ингибитора МАО и началом приема трамадола должно пройти не менее 14 дней.
Если пациент принимает другие опиоиды или психоактивные вещества, это также может усилить серотонинергические эффекты и повысить вероятность побочных реакций. Врач должен тщательно оценивать необходимость комбинированной терапии и контролировать состояние пациента.
7.3. Влияние на метаболизм других препаратов
Трамадол может влиять на метаболизм других препаратов, изменяя их эффективность или повышая риск побочных эффектов. Это происходит из-за его воздействия на ферменты печени, в частности CYP3A4 и CYP2D6, которые участвуют в расщеплении многих лекарственных веществ.
Одновременный прием трамадола с ингибиторами CYP3A4, такими как кетоконазол или эритромицин, способен замедлить его метаболизм, что приводит к увеличению концентрации в крови и усилению обезболивающего действия, но также повышает риск токсичности. В свою очередь, индукторы CYP3A4, например рифампицин или карбамазепин, ускоряют выведение трамадола, снижая его эффективность.
Трамадол усиливает действие седативных препаратов, включая бензодиазепины, барбитураты и алкоголь, что может привести к угнетению дыхания или тяжелой седации. Его комбинация с ингибиторами МАО или другими серотонинергическими средствами увеличивает риск серотонинового синдрома.
При совместном применении с антидепрессантами, влияющими на CYP2D6, такими как флуоксетин или пароксетин, метаболизм трамадола нарушается, что изменяет его фармакокинетику. Это важно учитывать при подборе дозировки и контроле состояния пациента.
8. Передозировка
8.1. Признаки избыточной дозы
Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик, применяемый для снятия умеренной и сильной боли. Его действие связано с воздействием на опиоидные рецепторы и ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина. Однако при неправильном применении возможно развитие передозировки, которая представляет серьезную угрозу для здоровья.
Основные признаки избыточной дозы включают угнетение дыхания, которое проявляется замедленным или поверхностным дыханием вплоть до его остановки. Возможна выраженная сонливость, переходящая в потерю сознания. Характерны также сужение зрачков, слабость мышечного тонуса, снижение артериального давления и замедление сердечного ритма. В тяжелых случаях наблюдаются судороги, обусловленные влиянием трамадола на серотонинергическую систему.
Дополнительными симптомами могут быть тошнота, рвота, спутанность сознания, холодная и липкая кожа. При сочетании с другими депрессантами ЦНС, такими как алкоголь или бензодиазепины, риск тяжелых последствий возрастает. Важно помнить, что передозировка трамадолом требует немедленной медицинской помощи, так как без своевременного вмешательства может привести к летальному исходу.
8.2. Неотложная помощь при передозировке
Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик, применяемый для купирования умеренной и сильной боли. Он воздействует на центральную нервную систему, снижая восприятие боли, но при неправильном применении может вызвать передозировку.
При передозировке трамадолом возникают угрожающие жизни симптомы: угнетение дыхания, судороги, потеря сознания, выраженная сонливость, тошнота и рвота. В тяжелых случаях возможна кома и остановка сердца.
Неотложная помощь включает немедленный вызов скорой медицинской помощи. До приезда врачей необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, при отсутствии дыхания или сердцебиения начать сердечно-легочную реанимацию. Если человек в сознании, важно не давать ему заснуть, следить за дыханием и пульсом.
Антидотом при тяжелой передозировке является налоксон, который вводится медицинскими работниками. Самолечение опасно, так как трамадол может вызывать судороги и другие осложнения, требующие профессионального вмешательства.