Что такое ОНМК в медицине?

1. Общие сведения об остром нарушении мозгового кровообращения

1.1. Виды ОНМК

1.1.1. Ишемический тип

Ишемический тип острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) – это состояние, при котором мозговая ткань испытывает дефицит кислорода и глюкозы из‑за прерывания или значительного снижения артериального притока. Причиной обычно является тромбоз или эмболия сосудов, снабжающих мозг, что приводит к некрозу поражённого участка.

Ключевые механизмы развития ишемического ОНМК:

атеросклеротическое сужение крупных артерий головного мозга;
образование тромба в месте атероматозного поражения;
эмболия из сердца (например, при мерцательной аритмии) или из аортального арха;
малокровные состояния, снижающие вязкость крови и способствующие тромбообразованию;
сосудистые спазмы и дисрегуляция сосудистого тонуса.

Клинические проявления зависят от локализации и объёма поражения, но типично включают:

внезапное появление слабости или паралича одной стороны тела;
нарушения речи (дизартрия, афазия);
ухудшение зрения (потеря поля зрения, гомонимус);
нарушение координации и походки;
внезапная сильная головная боль, хотя она менее характерна, чем при геморрагическом типе.

Диагностический алгоритм подразумевает быстрый осмотр, оценку неврологического статуса и немедленное проведение нейровизуализационных исследований:

КТ головного мозга – исключает кровоизлияние, подтверждает гиподенсивные участки.
МРТ с диффузионно‑взвешенными изображениями – более чувствительна к ранним изменениям.
Допплерское исследование сосудов шеи и головы – выявляет стенозы и источники эмболии.
ЭКГ и эхокардиография – проверяют наличие кардиогенных источников тромбов.

Терапевтические меры направлены на восстановление кровотока и минимизацию повреждения:

внутривенное введение тромболитического препарата (альтеплаза) в течение первых 4,5 часов после начала симптомов;
механическая тромбэктомия при крупных сосудистых окклюзиях, если время от начала симптомов не превышает 6–24 часов в зависимости от критериев отбора;
антиагрегантная и антикоагулянтная терапия для профилактики повторных событий;
контроль артериального давления, уровня глюкозы и липидного профиля.

Профилактика ишемического ОНМК основывается на модификации факторов риска:

отказ от курения;
регулярная физическая активность;
сбалансированное питание с ограничением насыщенных жиров и соли;
контроль гипертонии, диабета и дислипидемии;
своевременное лечение аритмий и сердечных клапанных заболеваний.

Ишемический тип ОНМК требует мгновенного реагирования, потому что каждое упущенное мгновение уменьшает шанс на полное восстановление. Своевременная диагностика, адекватная терапия и систематическая профилактика позволяют существенно снизить уровень инвалидизации и смертности от этого серьёзного неврологического заболевания.

1.1.2. Геморрагический тип

Геморрагический тип ОНМК возникает в результате разрыва сосудистой стенки и выхода крови в ткань мозга. При этом происходит мгновенное повышение внутричерепного давления, разрушение нейронных структур и быстрое развитие отёка. Кровоизлияние может быть внутримозговым, субарахноидальным или субкортикальным, каждый из вариантов имеет свои характерные особенности клинической картины.

Клинические проявления включают внезапную, интенсивную головную боль, зачастую описываемую как «самая сильная в жизни», нарушения сознания, асимметричную слабость конечностей, зрительные и речевые расстройства. При субарахноидальном кровоизлиянии часто наблюдаются симптомы раздражения мозговых оболочек – ригидность затылочных мышц и светобоязнь.

Для точного подтверждения диагноза используется нейровизуализация. Ключевыми методами являются:

компьютерная томография (КТ) головного мозга – быстрый способ выявить наличие крови и определить её локализацию;
магнитно-резонансная томография (МРТ) – позволяет детализировать объём поражения и оценить состояние прилегающих тканей;
ангиография – применяется при подозрении на сосудистую аномалию, требующую эндоваскулярного вмешательства.

Лечение геморрагического типа ОНМК направлено на стабилизацию гемодинамики, снижение внутричерепного давления и предотвращение повторного кровоизлияния. Основные мероприятия включают:

контроль артериального давления, часто с использованием интравенныйных гипотензивных средств;
применение осмолитических препаратов (маннитол, гипертонический раствор) для уменьшения отёка;
хирургическое вмешательство (кристаллоидная эвакуация, краниотомия) при значительном объёме кровоизлияния и угрозе компрессии жизненно важных структур;
профилактика тромбоэмболических осложнений при помощи антикоагулянтов в строго индивидуальном порядке.

Прогноз при геморрагическом типе зависит от объёма и локализации кровоизлияния, скорости начала терапии и сопутствующих заболеваний. Раннее выявление и оперативное лечение существенно повышают шансы на сохранение функций и уменьшение длительных неврологических последствий.

1.2. Причины развития

1.2.1. Основные факторы риска

Основные факторы риска, предрасполагающие к развитию острых нарушений мозгового кровообращения, подразделяются на неизменяемые и изменяемые. К неизменяемым относятся пол: мужчина, возраст старше 55 лет, а также наследственная предрасположенность – наличие инсульта у ближайших родственников. Эти параметры задают базовый уровень вероятности события и не поддаются коррекции.

К изменяемым факторам, которые можно контролировать, относятся:

артериальная гипертензия – главный провоцирующий элемент; при длительном повышении артериального давления повреждаются сосудистые стенки и усиливается вероятность тромбообразования;
атеросклероз и дислипидемия – повышенный уровень общего холестерина, ЛПНП, снижение липопротеинов высокой плотности; отложение бляшек в сосудах уменьшает просвет и создает условия для эмболии;
курение табака – токсические вещества вызывают спазм сосудов, повышают свертываемость крови и ускоряют развитие атеромы;
сахарный диабет – гипергликемия приводит к микрососудистым изменениям, повышает вязкость крови и усиливает воспалительные процессы в стенках артерий;
хроническая злоупотребление алкоголем – усиливает гипертензию, нарушает липидный профиль и способствует развитию аритмий;
избыточный вес и ожирение – сопровождаются метаболическим синдромом, повышенной инсулинорезистентностью и инфламмацией, что усиливает все вышеуказанные механизмы;
физическая неактивность – отсутствие регулярных нагрузок ухудшает сосудистый тонус, способствует набору веса и ухудшает липидный обмен;
сердечные заболевания – мерцательная аритмия, стеноз коронарных артерий, кардиомиопатия; при них повышается риск эмболических фрагментов, попадающих в мозговое кровообращение;
гиперкоагуляция – наличие генетических или приобретенных отклонений свертывающей системы (например, фактор V Лейдена) усиливает образование тромбов.

Каждый из этих факторов в отдельности уже способен спровоцировать сосудистое событие, однако их совокупность значительно повышает вероятность развития острого нарушения мозгового кровообращения. Своевременное выявление и коррекция изменяемых факторов – наиболее эффективный способ снижения риска.

1.2.2. Сопутствующие заболевания

Острый мозговой сосудистый диагноз часто сопровождается рядом хронических патологий, которые существенно влияют на тяжесть протекания и прогноз лечения. На первом месте находится артериальная гипертензия – самая частая сопутствующая патология, способствующая развитию атеросклеротических изменений в сосудистом русле и повышающая риск повторных осложнений. Атеросклероз, в свою очередь, часто протекает совместно с дислипидемией, при которой наблюдается повышенный уровень ЛПНП‑холестерина и триглицеридов, а также снижение уровня ЛПВП‑холестерина.

Сердечно‑сосудистые нарушения, такие как мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, создают предрасположенность к эмболическим эпизодам, которые могут стать непосредственной причиной сосудистого поражения мозга. Диабет mellitus, независимо от уровня гликемии, ускоряет процесс эндотелиальной дисфункции и усиливает прогрессирование атеросклеротических бляшек.

Нарушения свертывающей системы, в том числе повышенная свертываемость крови, наличие антифосфолипидного синдрома или наследственная тромбофилия, увеличивают вероятность формирования тромбов в крупных и мелких сосудах. Ожирение и метаболический синдром усиливают нагрузку на сердечно‑сосудистую систему, ухудшают контроль над артериальным давлением и уровнем глюкозы, тем самым усугубляя общее состояние пациента.

Курение табака и злоупотребление алкоголем представляют собой модифицируемые факторы риска: они способствуют развитию гипертонии, атеросклероза и нарушений ритма сердца, а также ухудшают нейропротекторные свойства эндотелия сосудов.

Таким образом, при оценке состояния больного необходимо проводить тщательный скрининг всех перечисленных заболеваний, корректировать их лечение и вести постоянный мониторинг, чтобы минимизировать влияние сопутствующих патологий на течение основного сосудистого события.

1.3. Клинические проявления

1.3.1. Ранние признаки

При появлении острого нарушения мозгового кровообращения первые проявления требуют немедленного внимания. Человек может ощутить резкую слабость или онемение в конечностях, чаще всего односторонние, что сопровождается невозможностью удержать предметы. Внезапно нарушается речь: либо появляется неразборчивая, запинающаяся речь, либо полностью теряется способность говорить. Лицо становится асимметричным – один угол рта опускается, а глаза могут не следовать за объектом одинаково.

Среди зрительных симптомов часто встречается двоение в глазах, частичная или полная потеря поля зрения, особенно в боковых направлениях. Головная боль может появиться внезапно, быть интенсивной и «разрывной», иногда сопровождаясь тошноей и рвотой. Головокружение, ощущение вращения или потеря равновесия свидетельствуют о поражении вестибулярных центров.

Нарушения координации проявляются в виде неустойчивой походки, падений без очевидных причин, трудностей при выполнении мелкой моторики. В некоторых случаях наблюдается резкое ухудшение сознания: спутанность мыслей, неспособность понять простые указания, вплоть до полной потери сознания.

Краткий перечень характерных ранних признаков:

Односторонняя слабость или онемение конечностей и лица;
Нарушения речи (дизартрия, афазия);
Асимметрия лица;
Внезапная сильная головная боль;
Двоение в глазах, потеря зрения;
Головокружение, нарушение равновесия;
Трудности с координацией движений;
Спутанность сознания, снижение уровня сознания.

Каждый из этих симптомов может указывать на начало серьезного сосудистого события. При их возникновении необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь, поскольку быстрый старт терапии существенно повышает шансы на благоприятный исход.

1.3.2. Неврологические симптомы

Нейрологические проявления при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) проявляются стремительно и требуют немедленного вмешательства. Поражение затрагивает как моторные, так и сенсорные функции, а также высшие когнитивные процессы.

К типичным моторным нарушениям относятся:

паралич или слабость конечностей, часто односторонняя;
нарушение координации движений, атаксические движения;
гиперрефлексия и наличие патологических рефлексов (бабинского, Шаттеровского).

Сенсорные нарушения включают:

снижение или полное исчезновение чувствительности к боли, температуре, проприоцепции;
онемение и покалывание в поражённой области;
нарушение восприятия глубины и положения конечностей.

Когнитивные и речевые расстройства проявляются в виде:

афазии (нарушение понимания или производства речи);
дисартерии (нарушение артикуляции);
сниженной концентрации, затруднений в планировании и выполнении сложных действий.

Вегетативные проявления могут включать:

нарушения сна, депрессию, тревожность;
изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений;
дисфагию и рефлюкс.

Все перечисленные симптомы свидетельствуют о вовлечении различных отделов головного мозга и требуют срочной диагностики и лечения, чтобы минимизировать неврологический дефицит и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния.

2. Диагностические подходы

2.1. Первичный осмотр

2.1. Первичный осмотр – незаменимый этап в работе врача при подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения. На этом этапе фиксируются клинические признаки, позволяющие быстро оценить тяжесть состояния и определить дальнейшую тактику лечения.

Во время первичного осмотра специалист последовательно проверяет сознание пациента, уровень реакции на раздражители, а также наличие асимметрии двигательных функций. Оценка уровня сознания проводится по шкале Глазкоманова, что позволяет зафиксировать даже небольшие изменения в реактивности зрачков. Далее проверяется сила мышц конечностей, наличие гиперрефлексии, патологических рефлексов (бабинский, клит, моррисов) и любые двигательные нарушения, свидетельствующие о локализации поражения.

Список ключевых пунктов первичного осмотра:

Оценка сознания и ориентации (время, место, личность);
Проверка зрачков: размер, симметрия, реакция на свет;
Нейропсихологический скрининг: речь, понимание, память;
Оценка моторики: сила, тонус, наличие парезов или параличей;
Рефлекторная деятельность: глубокие рефлексы, патологические рефлексы;
Оценка чувствительности: болевая, температурная, проприоцептивная;
Проверка вегетативных функций: дыхание, артериальное давление, пульс.

Необходимо фиксировать время появления первых симптомов, так как каждый час задержки влияет на исход заболевания. После завершения первичного осмотра врач формирует предварительный диагноз, назначает необходимые диагностические процедуры (КТ, МРТ) и определяет тактику экстренного вмешательства. Быстрота и точность выполнения этого этапа напрямую определяют шансы на благоприятный результат лечения.

2.2. Инструментальные методы

2.2.1. Компьютерная томография

2.2.1. Компьютерная томография – основной диагностический инструмент при острых нарушениях мозгового кровообращения. При первичном обращении пациента в отделение неотложной помощи CT‑сканирование проводится в течение первых нескольких минут, позволяя быстро определить тип поражения и выбрать оптимальную терапию.

Первый проход сканера фиксирует гипер- и гиподенсивные зоны, которые указывают на наличие кровоизлияния, инфаркта или отёка. При геморрагическом поражении наблюдается ярко выраженная гиперэнцефалия, а при ишемическом – начальное отсутствие контрастного усиления и постепенное появление зоны низкой плотности. Такие различия позволяют врачам немедленно отделить кровоизлияние от инфаркта, что критически важно для назначения тромболитической терапии или хирургического вмешательства.

Ключевые возможности CT‑исследования:

мгновенное получение трехмерного изображения мозга;
возможность оценить степень отёка и смещения срединной линии;
выявление сосудистых аномалий, которые могут быть причиной кровоизлияния;
проведение контрастного исследования для уточнения сосудистых паттернов.

Кроме того, современный многосрезовой томограф обеспечивает высокую пространственную резолюцию, позволяя детализировать мелкие кровоизлияния в глубоких структурах, таких как базальные ядра или мозговой ствол. Это особенно важно, поскольку такие поражения часто остаются незамеченными при обычных рентгеновских снимках.

В случае сомнительных результатов или необходимости уточнения характера поражения, CT‑ангиография и CT‑перфузия предоставляют дополнительные данные о проходимости сосудов и уровне кровоснабжения тканей. Эти методы позволяют сформировать полную картину патогенеза, подобрать индивидуальный план лечения и оценить прогноз пациента.

Таким образом, компьютерная томография остаётся незаменимым средством в экстренной диагностике и последующем управлении острыми мозговыми событиями, обеспечивая точность, скорость и надежность, необходимые для спасения жизни.

2.2.2. Магнитно-резонансная томография

Магнитно‑резонансная томография (МРТ) — неотъемлемый метод визуализации при подозрении на острое нейроваскулярное поражение мозга. При использовании сильного магнитного поля и радиочастотных импульсов создаются детальные изображения мягких тканей, позволяющие увидеть даже небольшие инфарктные очаги, геморрагические изменения и зоны ишемии, которые часто остаются незаметными на компьютерной томографии.

Существенное преимущество МРТ заключается в возможности выбора специализированных последовательностей. T2‑взвешенные и FLAIR‑снимки раскрывают гиперинтенсивные зоны, соответствующие отёку и инфаркту. Диффузионно‑взвешенные изображения (DWI) фиксируют ограничение диффузии воды уже в первые часы после поражения, что делает их критически важными для ранней диагностики. Субъективный анализ ADC‑карт подтверждает истинность диффузионного ограничения, исключая артефакты.

Для уточнения характера сосудистого поражения применяют контрастные последовательности с гадиолиевой контрастной субстанцией. Перемещение контраста в сосудистую сеть позволяет выделить зоны нарушения кровообращения, оценить степень повреждения сосудистой стенки и выявить осложнения, такие как геморрагические трансформации инфаркта.

Список ключевых возможностей МРТ при острых нейроваскулярных событиях:

раннее выявление инфаркта (внутри 3–6 ч);
дифференциация геморрагических и инфарктных компонентов;
определение объёма поражения и его топографии;
оценка состояния сосудов при выполнении MRA (ангиография на основе МРТ);
планирование дальнейшей тактики лечения и реабилитации.

Таким образом, МРТ обеспечивает максимально информативную картину поражения, позволяя врачам быстро принимать обоснованные решения и своевременно корректировать терапию. Без неё невозможна точная оценка тяжести и прогноза при острых мозговых поражениях.

2.2.3. Допплерография сосудов

Допплерография сосудов – один из самых надёжных неинвазивных методов оценки гемодинамики головного мозга. При остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) она позволяет быстро определить степень и локализацию сосудистых поражений, что существенно ускоряет принятие терапевтических решений.

В основе метода лежит измерение скорости кровотока с помощью ультразвуковых волн. При прохождении через движущуюся кровь волна изменяется в частоте (эффект Доплера), и полученный спектр отражает реальное движение крови в артериях и венах. В процессе исследования фиксируются такие параметры, как пиковая систолическая скорость (PSV), конечная диастолическая скорость (EDV), коэффициент резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI). Их отклонения от нормативных значений позволяют выявить сужения, окклюзии или рефлюкс в сосудах.

Практические аспекты применения:

Скрининг сосудистых изменений. При подозрении на ишемический инсульт допплерография быстро показывает наличие стеноза внутренней сонной артерии, умеренного или тяжёлого сужения средних мозговых артерий.
Контроль динамики лечения. После назначения антиагрегантов, антикоагулянтов или эндоваскулярных процедур повторное исследование фиксирует улучшение кровотока, что подтверждает эффективность вмешательства.
Оценка риска повторных событий. Высокие показатели RI (>0.8) в базилярной артерии коррелируют с повышенной вероятностью повторных инфарктов, поэтому пациенты с такими данными требуют более агрессивного профилактического подхода.
Дифференциация типов поражений. При геморрагическом инсульте спектр допплеровских сигналов обычно сохраняется, тогда как при ишемии наблюдаются значительные падения PSV и увеличение PI.

Техника выполнения проста и не требует введения контрастных веществ. Пациент размещается в полулёжа, оператор последовательно исследует сонные, позвоночные, средние мозговые артерии и, при необходимости, более мелкие сосуды через тройничный проток. Весь процесс занимает от 10 до 15 минут, что делает его идеальным для экстренных отделений.

Интерпретация данных требует опыта, однако современные автоматизированные программы анализа предоставляют цветные карты кровотока и графики, упрощая сравнение с референсными значениями. При правильном использовании допплерография сосудов становится незаменимым инструментом в ранней диагностике и мониторинге пациентов с ОНМК, позволяя врачам быстро принять обоснованные решения и улучшить прогноз заболевания.

2.3. Лабораторные исследования

Лабораторные исследования занимают центральное место в диагностике и терапии острого неврологического микроинфаркта. Они позволяют быстро определить провоцирующие факторы, оценить тяжесть поражения и скорректировать дальнейшее лечение. При подозрении на ОНМК необходимо собрать обширный набор биохимических и гемостазных показателей, чтобы исключить сопутствующие патологии и установить причины тромбообразования.

Общий анализ крови. Выявляет анемию, лейкоцитоз, тромбоцитопению, которые могут указывать на инфекцию, воспалительный процесс или геморрагическую предрасположенность.
Биохимический профиль: глюкоза, креатинин, электролиты. Гипергликемия и нарушение функции почек часто сопутствуют инсульту и требуют коррекции.
Липидограмма. Повышенный уровень ЛПНП, триглицеридов и низкий уровень ЛПВП свидетельствуют о атеросклеротическом фоне, который часто лежит в основе микроинфаркта.
Коагулограмма (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение, уровень фибриногена). Эти параметры позволяют оценить состояние свертывающей системы и подобрать антикоагулянтную терапию.
Маркеры воспаления: С‑реактивный белок, ферритин. Их повышение указывает на активный воспалительный процесс, который может усиливать сосудистую дисфункцию.
Специфические тесты на аутоиммунные заболевания (антинуклеарные антитела, антифосфолипидные антитела). При их наличии возможен сосудистый тромбоэмболический синдром, требующий особого подхода.

Все перечисленные исследования проводятся в первой же фазе госпитализации, что обеспечивает своевременное выявление отклонений и позволяет врачам быстро ввести корректирующую терапию. Благодаря системному подходу к лабораторному обследованию достигается более точная оценка риска повторных инсультов и оптимизация профилактических мер.

3. Лечение и реабилитация

3.1. Неотложная помощь

3.1.1. Действия на догоспитальном этапе

При подозрении на острое неврологическое событие в мозге каждый момент имеет значение. Первая реакция должна быть мгновенной: вызывайте скорую помощь по номеру 103, чётко указывая, что речь идёт о подозрительном инсульте. Пока приближается бригада, врач‑парамедик уже начинает систематически оценивать состояние пациента.

Оцените сознание: задайте простые вопросы («Как вас зовут?», «Где вы сейчас?», «Что вы делаете сейчас?») и фиксируйте ответы. Оценка отвечает за быстрое определение тяжести нарушения.
Проверьте дыхание и сердечно‑сосудистую функцию. При необходимости обеспечьте проходимость дыхательных путей, проведите искусственное дыхание и сердечно‑легочную реанимацию, если наблюдается остановка.
Измерьте артериальное давление. Показатели ниже 90/60 мм Hg или выше 220/120 мм Hg требуют немедленного вмешательства для стабилизации гемодинамики.
Установите уровень глюкозы в крови. При гипогликемии (менее 3,0 ммоль/л) вводят глюкозу, так как низкий уровень сахара может имитировать неврологический дефицит.
Оцените неврологический статус по шкале FAST: F – лицо (асимметрия улыбки), A – руки (неспособность поднять обе руки), S – речь (нечёткая, непонятная), T – время (не откладывайте). При положительном результате фиксируйте время появления симптомов — это критически важный параметр для последующего лечения.
При наличии признаков кровоизлияния (повышенная температура тела, внезапное ухудшение сознания, сильная головная боль) необходимо обеспечить покой, держать голову слегка приподнятой (около 30°) и избегать любых действий, способных повысить внутричерепное давление.

После первичной стабилизации пациента парамедики подготавливают его к транспортировке. Важно обеспечить быстрый и безопасный путь в специализированный неврологический центр, где проведут томографию и определят дальнейшую тактику терапии. При транспортировке поддерживается постоянный мониторинг жизненно‑важных показателей, а также документируется вся проведённая терапия и динамика неврологических признаков. Каждый из этих шагов направлен на минимизацию повреждения мозговой ткани и повышение шансов на благоприятный исход.

3.1.2. Терапия в стационаре

Терапия в стационаре при остром неврологическом мозговом кровоизлиянии подразумевает комплексный подход, направленный на быстрое стабилизирование состояния пациента, ограничение зоны поражения и предотвращение осложнений. Первым шагом является обеспечение проходимости дыхательных путей, контроль гемодинамики и поддержание адекватного уровня кислорода в крови. При необходимости вводятся внутривенные инфузионные растворы, корректируются артериальное давление и уровень глюкозы, что создает условия для эффективного действия последующего лечения.

Дальнейшее лечение включает:

Нормализацию свертывающей системы: при геморрагическом типе кровоизлияния используют препараты, способствующие остановке кровотечения, а при ишемическом типе – тромболитики или антиагреганты в строгом соответствии с протоколами;
Снижение внутричерепного давления: применение осмотических диуретиков, гипертонической терапии, возможна установка внешнего шунта при резистентных формах;
Профилактику судорог: введение противосудорожных средств при признаках эпилептиформных реакций;
Поддержание электролитного и кислотно‑щелочного баланса: коррекция натрия, калия, кальция и pH крови.

Непосредственно после стабилизации начинается ранняя реабилитация. Включаются пассивные и активные упражнения, дыхательная гимнастика, занятия с логопедом и психологом. Постоянный мониторинг неврологического статуса позволяет быстро реагировать на появление новых симптомов, таких как расширение зоны инфаркта, развитие отека мозгового вещества или вторичные инсульты.

Заключительный этап стационарного лечения — подготовка к выписке. Здесь важна оценка функционального уровня пациента, обучение родственников мерам профилактики, назначение длительной медикаментозной терапии (антигипертензивные, гиполипидемические, антиагрегантные препараты) и планирование дальнейшего амбулаторного наблюдения. Такой системный подход обеспечивает максимальное сохранение жизненно важных функций и повышает шансы на полноценное восстановление.

3.2. Основные методы лечения

3.2.1. Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение острого нарушения мозгового кровообращения направлено на быстрое восстановление проходимости сосудов, профилактику повторных тромбозов и снижение риска осложнений. Первая задача – своевременное применение тромболитической терапии, если пациент поступил в больницу в течение 4,5 часов от начала симптомов. Препараты на основе тканевого плазминогена активируют собственную систему растворения тромбов, тем самым восстанавливают кровоток в поражённой области. При отсутствии противопоказаний вводят альтеплазу или стрептокиназу в строгом соответствии с протоколом.

Если тромболизис невозможен или противопоказан, основной упор делается на антиагрегантную терапию. Аспирин в дозе 160–300 мг сразу после госпитализации снижает вероятность развития новых тромбоэмболических событий. В некоторых случаях комбинируют аспирин с клопидогрелем, что усиливает профилактический эффект без значительного увеличения риска кровотечения.

Для пациентов с кардиогенным источником эмболии, например при фибрилляции предсердий, назначают антикоагулянты. Прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран) предпочтительнее варфарина, поскольку обеспечивают более предсказуемый профиль действия и требуют менее частого контроля.

Статиновые препараты вводятся в течение первых дней после события, независимо от уровня липидов. Аторвастатин или розувастатин в высоких дозах стабилизируют атеросклеротические бляшки, уменьшают воспаление сосудов и способствуют нейропротекции.

Контроль артериального давления является обязательным компонентом терапии. При повышенных показателях используют ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II или бета‑блокаторы, поддерживая давление в безопасных пределах без резкого снижения, которое может ухудшить мозговое перфузию.

Ниже перечислены основные группы препаратов, применяемые в рамках медикаментозного лечения:

Тромболитики (альтеплаза, стрептокиназа) – при соблюдении временных критериев;
Антиагреганты (аспирин, клопидогрел) – для предотвращения повторных тромбов;
Антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран, варфарин) – при кардиогенной эмболии;
Статины (аторвастатин, розувастатин) – для стабилизации атеросклеротических бляшек;
Препараты для контроля артериального давления (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета‑блокаторы).

Эффективность лечения во многом определяется точным соблюдением протоколов, своевременным началом терапии и индивидуальным подбором препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний и особенностей пациента. Такой подход позволяет значительно уменьшить объём инфаркта, ускорить восстановление функций и снизить риск смертельного исхода.

3.2.2. Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство при остром мозговом кровоизлиянии (ОНМК) является неотъемлемой частью комплексной терапии. При выборе метода операции учитываются локализация кровоизлияния, объём поражения, состояние сознания пациента и сроки с момента начала симптоматики. Главное – быстрое устранение компрессии мозговой ткани и предотвращение развития вторичного повреждения.

Эффективными направлениями хирургического лечения являются:

Эвакуация субдуральных и эпидуральных гематом. Операция проводится через кристаллическую трепанцию, позволяя быстро снять давление на мозг и восстановить гемодинамику.
Декомпрессивная кранэктомия. При массивных отёках и повышенном внутричерепном давлении рассечение костной пластины дает возможность мозгу расширяться без ущерба для сосудов и нервных волокон.
Микрососудистое вмешательство при артериальном геморрагическом инсульте. При обнаружении аневризмы или артериовенозной мальформации проводится их ремоделирование или эмболизация, что предотвращает повторное кровотечение.
Транскраниальная магнитная нейростимуляция в рамках реабилитации (при условии стабильного состояния). Хотя это не традиционная операция, процедура способствует восстановлению нейронных сетей после инсульта.

Критерии для оперативного вмешательства формулируются строго: гематома более 30 мл, снижение уровня сознания ниже 12 баллов по шкале Глазго, признаки мозгового сдвига в нейровизуализационных исследованиях. При соблюдении этих параметров хирургический подход сокращает смертность до 20 % и улучшает функциональный исход у большинства пациентов.

Тщательная предоперационная оценка, своевременное проведение операции и последующее наблюдение в реанимационных условиях позволяют минимизировать осложнения, такие как инфекционные процессы, повторные кровоизлияния и развитие гидроцефалии. Современные протоколы требуют скоординированного взаимодействия нейрохирургов, анестезиологов и реаниматологов, что гарантирует оптимальный результат лечения.

3.3. Восстановление после ОНМК

3.3.1. Физическая реабилитация

ОНМК (острый мозговой кровоизлияние) представляет собой внезапное нарушение мозгового кровообращения, которое приводит к гибели нейронов и потере функций. При этом поражении быстрое восстановление активности организма становится приоритетом лечения, а физическая реабилитация занимает центральное место в этом процессе.

Первый этап физической реабилитации начинается уже в отделении интенсивной терапии. Здесь специалисты проводят пассивные и активные упражнения, направленные на поддержание мышечного тонуса и профилактику контрактур. Регулярные занятия способствуют сохранению подвижности суставов и предотвращают атрофию тканей.

На последующих стадиях реабилитационный план расширяется и включает:

Силовые тренировки – постепенное увеличение нагрузки позволяет восстанавливать потерянную силу в пораженных конечностях.
Балансирующие упражнения – работа над стабилизацией центра тяжести улучшает координацию и снижает риск падений.
Тренировка ходьбы – использование ходунков, трости или специальных тренажёров помогает пациенту заново научиться ходить.
Электрофизиологическая стимуляция – применение электрических импульсов активизирует слабые мышцы и ускоряет их восстановление.
Функциональная терапия – имитация повседневных действий (подъём по лестнице, перенос предметов) возвращает пациенту самостоятельность в быту.

Каждая сессия фиксируется в журнале, где фиксируются параметры нагрузки, продолжительность и реакция пациента. На основании этих данных команда врачей корректирует программу, обеспечивая её соответствие текущему уровню восстановления.

Ключевыми принципами физической реабилитации являются раннее начало вмешательства, индивидуальный подбор упражнений и постоянный контроль за прогрессом. При строгом соблюдении этих принципов пациенты после ОНМК способны значительно улучшить моторные функции, восстановить подвижность и вернуться к активной жизни.

3.3.2. Речевая терапия

Речевая терапия при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) представляет собой комплексное вмешательство, направленное на восстановление нарушенных коммуникативных функций. После инсульта пациент часто сталкивается с афазией, дисфазией, нарушением артикуляции и потерей способности воспринимать речь. Терапевт последовательно устраняет эти дефициты, используя проверенные методики и индивидуальный подход.

Первый этап терапии начинается в реабилитационном отделении, когда пациент стабилизирован и готов к активным занятиям. На этом этапе специалист оценивает уровень речевого нарушения, определяет тип афазии и степень сохранности слухового восприятия. На основе результатов формируется план работы, включающий задачи по развитию понимания и воспроизведения речи, а также упражнения на моторные навыки языка и губ.

Вторая фаза проходит в условиях специализированных реабилитационных центров. Здесь применяются такие техники, как:

Моделирование – пациент повторяет образцы слов и предложений, подбираемые в соответствии с его уровнем.
Контекстуальная тренировка – упражнения, основанные на реальных бытовых ситуациях, способствуют переносу навыков в повседневную жизнь.
Упражнения на дыхание и артикуляцию – укрепляют мышцы речевого аппарата, повышают четкость произношения.
Коммуникативные игры – стимулируют активное участие, ускоряют процесс восстановления речевого потока.

Третий этап ориентирован на интеграцию восстановленных навыков в домашнюю среду. Терапевт обучает родственников и опекунов методикам поддержки, предоставляет рекомендации по использованию вспомогательных средств (например, карточек с изображениями, электронных приложений). Регулярные занятия дома позволяют закрепить полученные результаты и предотвратить регресс.

Эффективность речевой терапии подтверждается улучшением качества жизни пациентов: они быстрее восстанавливают способность вести диалог, участвовать в семейных обсуждениях и выполнять профессиональные обязанности. Важно помнить, что успех зависит от своевременного начала вмешательства, систематичности занятий и индивидуализации подхода к каждому пациенту.

3.3.3. Психологическая поддержка

Психологическая поддержка пациента, перенёсшего острое неврологическое мозговое кровоизлияние, является неотъемлемой частью лечения. Сразу после стабилизации состояния врачебная команда должна обеспечить эмоциональное сопровождение, чтобы снизить риск развития тревожных расстройств и депрессии, которые часто сопровождают восстановление после инсульта.

Ключевые аспекты поддержки включают:

Психологическое консультирование – индивидуальные встречи с психотерапевтом позволяют пациенту осознать изменения, связанные с потерей функций, и научиться адаптироваться к новой реальности.
Групповая терапия – участие в собраниях людей, прошедших аналогичный опыт, способствует обмену стратегиями преодоления трудностей и уменьшает чувство изоляции.
Обучение семье – родственники получают инструменты для эффективного общения, понимания эмоционального состояния больного и снижения собственного стресса, что в итоге положительно сказывается на реабилитации.
Коррекция когнитивных нарушений – специальные упражнения помогают восстановить внимание, память и исполнительные функции, а также укрепляют уверенность в собственных возможностях.
Фармакологическая коррекция – при выраженных депрессивных симптомах может быть назначена антидепрессантная терапия, но только после тщательной оценки состояния пациента.

Эффективная психологическая работа требует постоянного мониторинга: регулярные оценки настроения, уровня тревожности и качества жизни позволяют своевременно корректировать план вмешательства. При системном подходе пациент быстрее возвращается к самостоятельной жизни, сохраняет мотивацию к физической реабилитации и уменьшает риск повторных осложнений.

В итоге, психологическая поддержка представляет собой стратегически важный элемент комплексного лечения, который укрепляет психическое здоровье, ускоряет восстановление и повышает общую результативность терапии.

4. Профилактика и прогноз

4.1. Меры предупреждения

4.1.1. Первичная профилактика

Острый нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) представляет собой внезапный эпизод, вызываемый прерыванием или значительным снижением притока крови к определённым участкам головного мозга. При этом происходит дефицит кислорода и питательных веществ, что приводит к гибели нервных клеток и развитию неврологических симптомов, зачастую с тяжёлыми последствиями для здоровья.

Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения ОНМК у людей без ранее зафиксированных эпизодов. Ключевыми мерами являются:

Строгий контроль артериального давления; гипертензия считается самым сильным предиктором.
Поддержание уровня глюкозы в крови в пределах нормы; при диабете требуется регулярный мониторинг и корректировка терапии.
Отказ от курения; любой табачный продукт повышает риск сосудистых осложнений.
Ограничение потребления алкоголя; умеренные дозы снижают вероятность гипертонических кризов.
Сбалансированное питание, богатое овощами, фруктами, цельными зернами и нежирными белками; снижение количества соли и насыщенных жиров уменьшает нагрузку на сосуды.
Регулярная физическая активность; минимум 150 минут умеренных нагрузок в неделю способствует поддержанию нормального кровяного давления и веса.
Поддержание здоровой массы тела; избыточный вес усиливает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
Периодические медицинские осмотры, включающие оценку липидного профиля и скрининг на атеросклероз.

Эти стратегии, реализованные последовательно и систематически, позволяют существенно снизить вероятность возникновения ОНМК, обеспечивая тем самым долгосрочную сохранность нервных функций и качество жизни.

4.1.2. Вторичная профилактика

Вторичная профилактика направлена на минимизацию риска повторного геморрагического или ишемического события после перенесённого ОНМК. Ключевыми элементами стратегии являются систематическое устранение факторов, способствующих повторному поражению сосудов головного мозга, и поддержание стабильного гемодинамического и метаболического состояния.

Во-первых, обязательным является контроль артериального давления. При повышенном уровне давления назначаются препараты из групп ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков или бета‑блокаторов, подбирая схему, обеспечивающую целевой показатель ≤ 130/80 мм Hg.

Во-вторых, антиагрегантная или антикоагулянтная терапия подбирается в зависимости от характера первичного события. При ишемическом ОНМК предпочтительно назначение аспирина, клопидогреля или их комбинации; при наличии нелегочного фибрилляции – препараты прямого действия (дабигатран, апиксабан) или варфарин с тщательным мониторингом МКС.

В-третьих, гиполипидемический контроль достигается статинами, которые снижают уровень ЛПНП до < 70 мг/дл, тем самым уменьшая атеросклеротический прогресс.

В-четвёртых, управление сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, ожирение) требует индивидуального подбора гипогликемических средств, диетических рекомендаций и мониторинга функций почек.

Помимо фармакологической терапии, необходимы изменения образа жизни:

отказ от курения и ограничение потребления алкоголя до ≤ 10 грамм в день;
регулярная физическая активность — минимум 150 минут умеренных нагрузок в неделю;
сбалансированное питание с уменьшением соли, насыщенных жиров и простых углеводов;
поддержание нормального веса (ИМТ ≈ 22–25 кг/м²).

Не менее важен постоянный медицинский контроль: плановые осмотры, оценка эффективности лечения, корректировка дозировок и раннее выявление осложнений. Обучение пациента и его семьи признакам ухудшения, правильному приёму лекарств и необходимости немедленного обращения к врачу повышает соблюдение рекомендаций и снижает вероятность повторного ОНМК.

Системный подход, объединяющий медикаментозные и немедикаментозные меры, обеспечивает максимальную защиту от рекуррентных сосудистых поражений и способствует сохранению функционального статуса пациента.

4.2. Возможные последствия

ОНМК нередко приводит к тяжёлым и длительным последствиям, которые затрагивают практически все сферы жизни пациента. Сразу после эпизода поражения наблюдаются острые неврологические нарушения: слабость или паралич конечностей, потеря чувствительности, нарушение речи и глотания. Эти симптомы могут сохраняться от нескольких дней до нескольких недель, а в большинстве случаев переходят в хроническую форму, требующую длительной реабилитации.

Среди долговременных последствий выделяются:

Моторные дефициты – асимметричная слабость, спастичность, нарушение координации, приводящие к ограничению подвижности и необходимости использования вспомогательных средств (трости, костыли, инвалидные коляски);
Сенсорные расстройства – онемение, парестезии, нарушение проприоцепции, которые осложняют выполнение обычных действий и повышают риск падений;
Речевая дисфония – афазия, дисартерия, нарушения глотания, требующие логопедической терапии и иногда временного ввода питательных трубок;
Когнитивные нарушения – снижение памяти, внимание, исполнительные функции, усложняющие планирование и выполнение повседневных задач;
Эмоциональные и психиатрические изменения – депрессия, тревожные расстройства, апатия, часто остаются незамеченными, но существенно ухудшают качество жизни.

Кроме прямых неврологических эффектов, у пациентов часто развивается ряд осложнений, обусловленных иммобилизацией и общим ухудшением состояния:

пневмония вследствие аспирации и снижения вентиляции лёгких;
тромбоз глубоких вен и лёгочная эмболия, возникающие из‑за длительного постельного режима;
пролежни, которые могут привести к инфекционным осложнениям;
ухудшение общего физического состояния, включая снижение мышечной массы и силы, что усложняет дальнейшую реабилитацию.

Повторные инсульты представляют собой одну из самых серьёзных угроз. После первого ОНМК риск нового события существенно возрастает, особенно при несоблюдении рекомендаций по контролю артериального давления, уровня глюкозы, липидов и отказе от антиагрегантной терапии.

Таким образом, последствия ОНМК требуют комплексного подхода: своевременного медицинского вмешательства, систематической реабилитации, профилактики сопутствующих осложнений и постоянного контроля факторов риска. Без этой стратегии пациенту будет трудно восстановить автономию и вернуть прежний уровень активности.

4.3. Оценка прогноза для пациента

Оценка прогноза для пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения, — ключевой этап последующего лечения и реабилитации. Прогностические показатели формируются на основе нескольких факторов, каждый из которых вносит свой вклад в общую картину вероятного исхода.

Во-первых, возраст пациента. Чем младше человек, тем выше вероятность полного или частичного восстановления функций. У пациентов старше 70 лет часто наблюдается более медленное улучшение и повышенный риск осложнений.

Во-вторых, тяжесть начального поражения, определяемая по шкалам NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) и МСТ (модифицированный шкале Тарр‑Уайта). Баллы выше 15 указывают на тяжёлый инсульт и предсказывают более длительный период реабилитации, а также большую вероятность остаточных неврологических дефицитов.

Третий фактор — локализация и объём инфаркта, выявленные при помощи КТ или МРТ. Острое поражение базальных ганглиев, мозжечка или ствола мозга часто сопровождается более тяжёлым клиническим течением, чем инфаркт в кортикальных областях.

Четвёртый аспект — состояние сосудистой системы и наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, диабет, атеросклероз). Появление повторных ишемических событий в течение первых 90 дней резко ухудшает прогноз.

Пятый параметр — время до начала тромболитической терапии или механической тромбэктомии. Чем быстрее восстановлен кровоток, тем меньше объём повреждённой ткани и тем выше шанс благоприятного исхода.

На основании этих данных врач формирует индивидуальную прогнозирующую модель. Для удобства часто используют таблицы или онлайн‑калькуляторы, которые суммируют баллы по каждому фактору и выдают процентную вероятность хорошего функционального восстановления через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год.

Ключевые выводы оценки прогноза:

Молодой возраст и низкие баллы NIHSS — положительные предикторы.
Малый объём инфаркта и отсутствие поражения ствола мозга — улучшают шансы на самостоятельную жизнь.
Быстрое начало специфической терапии — значительно снижает риск тяжёлых последствий.
Наличие коморбидных заболеваний требует более тщательного контроля и может требовать коррекции реабилитационной программы.

Эти сведения позволяют врачам подобрать оптимальный план лечения, определить необходимость интенсивной реабилитации, а пациенту и его семье сформировать реалистичные ожидания от восстановления. Окончательная оценка прогноза всегда остаётся индивидуальной и может изменяться в зависимости от динамики клинического состояния и реакции на терапию.