Что такое гиперплазия эндометрия у женщин?

1. Общие сведения

1.1. Строение эндометрия

Эндометрий представляет собой внутренний слой полости матки, образующий динамически меняющуюся слизистую оболочку, способную к регулярному регенерированию и подготовке к имплантации эмбриона. Он состоит из двух четко разграниченных слоёв: базального (stratum basale) и функционального (stratum functionale).

Базальный слой прилегает к миометриям, остаётся неизменным в течение менструального цикла и содержит стволовые клетки, из которых формируются новые эндометриальные клетки после каждой менструации. В его структуре преобладают плотные соединительные ткани, небольшие кровеносные сосуды и редкие железистые элементы.

Функциональный слой располагается над базальным, регулярно претерпевает фазовые изменения и в конце цикла отторгается в виде менструального кровотечения. Он состоит из:

железистых эпителиев, образующих трубчатые и сосцевидные железы;
эндометрийного стромального соединительного аппарата, богатого коллагеном и эластином;
разветвлённой сосудистой сети, обеспечивающей питание и гормональную регуляцию.

Во время пролиферативной фазы под действием эстрогенов происходит удвоение количества клеток, расширение желез и увеличение толщины функционального слоя до 8–10 мм. На секреторной фазе, под влиянием прогестерона, железы трансформируются в секретирующие структуры, строма набухает, а сосудистая сеть образует спиральные артерии, готовя эндометрий к возможной имплантации.

При патологическом переусилении роста эндометриальных клеток наблюдается избыточное утолщение функционального слоя, увеличение числа и размеров желез, а также нарушение их морфологической дифференциации. Такое состояние часто сопровождается аномальными кровяными выделениями и повышенным риском трансформации в злокачественное образование. Основные факторы, способствующие развитию этой патологии, включают длительное воздействие эстрогенов без адекватного противодействия прогестероном, ожирение, полипы и некоторые гормональные препараты.

Таким образом, знание детального строения эндометрия позволяет понять, как нарушения регуляции его циклических изменений приводят к патологическому разрастанию ткани, что является сутью рассматриваемого заболевания.

1.2. Патологические изменения эндометрия

Гиперплазия эндометрия представляет собой патологическое утолщение слизистой оболочки матки, возникающее вследствие избыточной пролиферации эндокринных клеток под воздействием эстрогенов без адекватного противодействия прогестерона. При этом процесс происходит в нескольких формах, каждая из которых имеет свои признаковые особенности и степень риска развития злокачественного процесса.

Гиперплазия без атипии – наиболее частый вариант; слизистая утолщается, но клетки сохраняют нормальную морфологию. Обычное течение сопровождается умеренным повышением риска перехода в карциному.
Гиперплазия с атипией – характеризуется нарушением формы и размеров ядер, повышенной митотической активностью. Этот тип считается предраковым состоянием, требующим немедленного вмешательства.
Мультифокальная гиперплазия – поражение нескольких участков эндометрия одновременно; часто связана с длительным гормональным дисбалансом.
Гиперплазия, сопровождающаяся полипами – полипоидные образования могут усиливать симптомы и усложнять диагностику.

Основные причины развития гиперплазии включают длительный прием гормональных препаратов, ожирение, синдром поликистозных яичников, а также хроническую гиперэстрогенемию, обусловленную опухолевой деятельностью яичников или надпочечников. У женщин в постменопаузе риск возрастает при отсутствии адекватной гормональной заместительной терапии.

Клинические проявления часто ограничиваются аномальными кровотечениями: межменструальные или постменструальные кровотечения, а также усиление менструального объёма. При отсутствии явных симптомов заболевание может быть выявлено только при случайном ультразвуковом исследовании, где наблюдается утолщение эндометрия более 5 мм.

Диагностический алгоритм начинается с трансвагинального ультразвука, после чего подтверждается биопсией эндометрия. Гистологическое исследование позволяет точно определить наличие атипии и степень поражения. При подтверждении гиперплазии без атипии часто достаточно гормональной терапии прогестероном, что обеспечивает обратимое отступление изменений. При наличии атипии или недостаточной реакции на медикаментозное лечение рекомендуется хирургическое удаление эндометрия (гистерэктомия), иногда в сочетании с адъювантной химиотерапией.

Профилактика основывается на своевременной коррекции гормонального фона, контроле массы тела, регулярных гинекологических осмотрах и скрининге у женщин с известными факторами риска. При правильном подходе к диагностике и лечению гиперплазия эндометрия поддаётся эффективному контролю, что существенно снижает вероятность перехода в злокачественное состояние.

2. Классификация

2.1. Морфологические формы

2.1.1. Железистая

2.1.1. Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется избыточным разрастанием железистых элементов слизистой оболочки матки. Клетки образуют густо укрупнённые железы, часто с увеличенной светлой полостью и выраженным краевым эпителием. При микроскопии наблюдаются:

Увеличенные по диаметру железы, иногда с вытянутой формой;
Сокращённый стромальный компонент, что подчёркивает доминирование железистого элемента;
Отсутствие или минимальное атипическое изменение клеток, что отличает её от более тяжёлых форм гиперплазии.

Эти морфологические особенности приводят к повышенной секреции эндометрия, что объясняет появление аномального или обильного менструального кровотечения. В большинстве случаев железистая гиперплазия остаётся ограниченной в пределах слизистой, без проникновения в глубинные слои стенки матки. При своевременном диагностировании и адекватном гормональном лечении процесс часто обратим, и тканевая структура восстанавливается до нормального состояния. Однако без контроля возможна прогрессия к более тяжёлым вариантам гиперплазии, поэтому регулярные гинекологические осмотры и своевременные биопсии являются обязательными мерами профилактики.

2.1.2. Железисто-кистозная

Железисто‑кистозная гиперплазия эндометрия представляет собой форму патологического разрастания слизистой оболочки матки, при которой наблюдается усиленный рост железистых элементов, сопровождающийся образованием кистозных полостей. Клетки эндометрия в этом случае сохраняют дифференцировку, однако их количество резко возрастает, а секреторная функция усиливается. В результате слизистая становится более плотной, а её структура приобретает неоднородный, иногда «мочалистый» вид.

Основные клинические проявления включают:

аномальные или обильные менструации;
межменструальные кровотечения;
чувство тяжести в нижней части живота;
иногда боли во время менструаций.

Диагностировать железисто‑кистозную форму гиперплазии позволяют ультразвуковое исследование и гистологический анализ биопсии. УЗИ часто показывает утолщённую эндометрийную полосу с неоднородной эхогенностью и наличием мелких анехоических образований, соответствующих кистам. При микроскопии выявляются разросшиеся железы с расширенными просветами, наполненными секретом, а также умеренную степень клеточной атипии.

Лечение ориентировано на снижение риска трансформации в злокачественное образование и устранение симптомов. Наиболее распространённые методы:

гормональная терапия с применением прогестинов (медленно высвобождающие препараты, внутриматочная система);
комбинированные оральные контрацептивы, способные стабилизировать гормональный фон;
в тяжёлых случаях – хирургическое удаление поражённого участка (полипэктомия, гистероскопическая резекция) или полная гистерэктомия.

Контрольный мониторинг после начала терапии обязателен: повторные УЗИ и, при необходимости, гистологические исследования позволяют оценить эффективность лечения и своевременно скорректировать тактику. При адекватном соблюдении рекомендаций большинство пациенток достигают ремиссии, а риск прогрессирования существенно снижается.

2.1.3. Атипическая

Атипическая гиперплазия эндометрия — это форма избыточного разрастания слизистой оболочки матки, при которой наблюдаются значительные клеточные аномалии. Клетки эндометрия демонстрируют нестандартную морфологию, повышенную пролиферацию и нарушения дифференцировки, что повышает вероятность перехода в злокачественное состояние.

Основные признаки атипической гиперплазии включают:

Наличие атипических (дисфорных) клеток в биопсийном образце;
Увеличение толщины эндометрия более 10 мм у пременопаузальных женщин и более 5 мм у постменопаузальных;
Непрерывные или нерегулярные кровянистые выделения, часто сопровождающиеся болевыми ощущениями в тазовой области.

Факторы, способствующие развитию атипической формы, состоят в длительном воздействии эстрогенов без прогестеронального противовеса, ожирении, диабете, гипертензии и наличии полипов эндометрия. У женщин с наследственной предрасположенностью к раку молочной железы риск возрастает ещё больше.

Диагностический процесс подразумевает трансвагинальное УЗИ, измерение толщины эндометрия и, при подозрении, эндометриальную биопсию. Гистологическое исследование позволяет точно определить степень атипии и степень риска трансформации в аденокарциному.

Лечение атипической гиперплазии должно быть оперативным. Наиболее эффективные подходы включают:

Гормональная терапия прогестероном (медроксипрогестерон, дидрогестерон) в течение 6–12 мес — позволяет обратимость изменений у части пациентов;
Хирургическое удаление матки (гистерэктомия) — рекомендовано при высокой степени атипии, наличии сопутствующих факторов риска или неэффективности гормональной терапии;
Минимально инвазивные методы (гипертермическая абляция, электрокоагуляция) — могут применяться у женщин, не желающих радикального вмешательства, но требуют строгого последующего наблюдения.

Прогноз зависит от своевременного выявления и адекватного вмешательства. При правильном подходе к лечению риск развития рака эндометрия снижается до менее 5 % и часто достигает полного излечения. Регулярный контроль после терапии обязателен: повторные УЗИ и биопсии позволяют вовремя обнаружить рецидив или прогрессирование.

Таким образом, атипическая гиперплазия эндометрия представляет собой серьёзное предраковое состояние, требующее незамедлительной диагностики и целенаправленного лечения, чтобы предотвратить переход в злокачественное образование.

2.1.4. Очаговая

Очаговая гиперплазия эндометрия представляет собой локализованное утолщение слизистой оболочки матки, при котором клетки надстраиваются в ограниченной области, не затрагивая весь эндометрий. При этом характерна сохранность нормального архитектурного построения тканей, однако в очаге наблюдается повышенная пролиферативная активность, иногда сопровождающаяся атипией.

К факторам, способствующим развитию очаговой формы, относятся гормональные дисбалансы (избыточная эстрогеновая стимуляция при недостаточном прогестероновом фоне), ожирение, поликистоз яичников, а также длительный приём гормональных препаратов без адекватного противодействия прогестероном. В отличие от диффузных форм, очаговая гиперплазия часто остаётся незамеченной при обычных УЗИ‑исследованиях, поэтому для её выявления применяются гистологический анализ биопсии или более чувствительные методы визуализации (Г-спектроскопия, магнитно-резонансная томография).

Клинически очаговая гиперплазия может проявляться:

нерегулярными или обильными менструациями;
межменструальными кровотечениями;
болевыми ощущениями в нижней части живота, особенно в фазе менструации.

Диагностический алгоритм обычно включает:

Тщательное гинекологическое обследование с оценкой характера и длительности кровотечений.
Трансвагинальное УЗИ с доплеровским исследованием сосудистого снабжения эндометрия.
Гистологическое исследование образца, полученного методом эндомиометральной биопсии, для определения степени атипии.

Лечение очаговой гиперплазии ориентировано на устранение гормонального дисбаланса и удаление патологического участка. Наиболее эффективные подходы:

Препараты, комбинирующие эстроген и прогестерон, либо прогестерон в монотерапии, назначаемые в течение 10‑14 дней в каждом менструальном цикле.
Противоэстрогенные препараты (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов) при наличии противопоказаний к прогестерону.
При подтверждённой атипии и отсутствии реакции на медикаментозную терапию – локальная резекция очага (гипертоническая коагуляция, лазерная абляция) либо малоинвазивные эндометриальные процедуры (полипэктомия, гистероскопическая резекция).

Контрольный осмотр после завершения курса терапии обязателен: повторная биопсия позволяет убедиться в полном регрессе очага и отсутствии предрасположенности к развитию более тяжёлой формы заболевания. При соблюдении рекомендаций по лечению и регулярных наблюдениях риск прогрессирования в аденокарциному снижается до минимального уровня.

2.2. Прогностические группы

Гиперплазия эндометрия у женщин характеризуется избыточным разрастанием слизистой оболочки матки, что требует тщательной оценки риска перехода в злокачественное состояние. В современной онкологической практике выделяют три прогностические группы, позволяющие предсказать дальнейшее развитие заболевания и подобрать оптимальную терапию.

Первая группа включает гиперплазии без атипии. Такие изменения имеют низкую вероятность трансформации в рак и часто реагируют на гормональную терапию, направленную на противовоспалительное действие и стабилизацию эндометриальной ткани.

Вторая группа состоит из гиперплазий с ограниченной атипией. Здесь наблюдается умеренный риск злокачественной трансформации. Рекомендации включают более интенсивный гормональный контроль, регулярные гистологические контроля и, при необходимости, хирургическое вмешательство, позволяющее полностью устранить поражённый участок.

Третья группа охватывает гиперплазии с выраженной атипией. Эта категория сопряжена с высоким риском развития аденокарциномы эндометрия. Требуется комплексный подход: длительная гормональная терапия в сочетании с периодическими биопсиями, а в большинстве случаев – хирургическое удаление матки с последующей адъювантной терапией.

Список ключевых критериев, определяющих принадлежность к той или иной прогностической группе:

Степень атипии (отсутствие, ограниченная, выраженная);
Наличие сосудистого роста и микроскопических изменений в структуре эндометрия;
Результаты иммуногистохимических маркеров (например, Ki-67, PTEN);
Клинико-эпидемиологические факторы (возраст, ожирение, гормональный статус).

Точная классификация по прогностическим группам позволяет врачам предвидеть динамику процесса, своевременно скорректировать лечебный план и существенно снизить вероятность развития злокачественного заболевания. Благодаря этому подходу достигается более высокий уровень контроля над эндометриальной гиперплазией и улучшение прогноза для пациенток.

3. Факторы риска и причины

3.1. Гормональный дисбаланс

Гормональный дисбаланс является центральным фактором, способствующим развитию гиперплазии эндометрия. При избыточном воздействии эстрогенов без адекватного противодействия прогестероном эндометрий претерпевает непрерывный рост, что приводит к утолщению слизистой оболочки матки.

Эти нарушения могут возникать по разным причинам:

Овуляторные дисфункции – нерегулярные или отсутствующие овуляции, характерные для поликистоза яичников, приводят к длительному воздействию эстрогенов без последующего прогестеронового «защищения».
Гормональная терапия – длительное применение эстрогенов без добавления прогестерона (например, при заместительной терапии в постменопаузе) усиливает риск гиперплазии.
Болезни гипофиза – гиперпролактинемия и другие нарушения гипофизарной секреции могут нарушать нормальный гормональный баланс.
Лекарственные препараты – некоторые антидепрессанты, антиретровирусные препараты и препараты, влияющие на метаболизм стероидов, способны изменить соотношение гормонов.

При таком гормональном сдвиге эндометрий начинает накапливать клетки, которые обычно исчезают в фазе менструального цикла. Увеличение толщины эндометрия часто обнаруживается при ультразвуковом исследовании, когда измеряется более 12–14 мм в фазе пролиферации.

Клинические проявления могут включать:

аномальные или обильные менструации, часто с межменструальными кровотечениями;
боли в нижней части живота, усиливающиеся перед менструацией;
чувство тяжести в области таза.

Диагностический процесс обычно подразумевает гистологическое исследование образца ткани, полученного методом биопсии. Это позволяет определить степень и тип гиперплазии, а также оценить наличие атипических клеток, что имеет прямое влияние на последующее лечение.

Лечение ориентировано на восстановление гормонального равновесия. Ключевые стратегии включают:

назначение прогестагенных препаратов (миноксидил, медроксипрогестерон) для противодействия избыточному эстрогену;
коррекцию сопутствующих заболеваний (например, лечение поликистоза яичников или гиперпролактинемии);
при необходимости, хирургическое удаление гиперпластической зоны (полипэктомия, выскабливание).

Эффективное управление гормональным дисбалансом значительно снижает риск прогрессирования гиперплазии в злокачественное состояние, позволяя сохранить репродуктивную функцию и улучшить качество жизни.

3.2. Сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания существенно влияют на развитие и течение гиперплазии эндометрия. Наиболее часто встречающиеся патологии включают:

Ожирение. Избыточный вес повышает уровень эстрогенов, поскольку в жировой ткани усиливается ароматаза, преобразующая андрогены в эстроген. Это создает постоянный гормональный фон, способствующий избыточному росту эндометрия.
Сахарный диабет. Инсулинорезистентность усиливает стимуляцию эндометрия ростовыми факторами, а гиперинсулинемия способствует повышенной продукции эстрогенов в яичниках.
Синдром поликистозных яичников. Характеризуется хронической ановуляцией, что приводит к длительному воздействию эстрогенов без противодействующего прогестерона.
Гипертония. Нарушения сосудистого тонуса ухудшают микроциркуляцию в эндометрии, усиливая риск гиперпластических изменений.
Заболевания щитовидной железы. Гипотиреоз и гипертиреоз могут вызывать дисбаланс половых гормонов, способствуя аномальному росту эндометрия.
Хронические воспалительные процессы в органах малого таза (сальпингит, эндометрит). Воспалительные медиаторы усиливают пролиферацию эндометриальных клеток.

Наличие одной или нескольких из этих патологий повышает вероятность развития гиперплазии эндометрия, ускоряет её прогрессирование и усложняет лечение. Поэтому при диагностическом обследовании необходимо тщательно оценивать сопутствующие заболевания, корректировать их лечение и учитывать их влияние на гормональный статус пациентки. Это позволяет подобрать оптимальную терапию и снизить риск перехода гиперплазии к злокачественному образованию.

3.3. Генетическая предрасположенность и возраст

Гиперплазия эндометрия развивается под влиянием множества факторов, среди которых генетическая предрасположенность и возраст имеют существенное значение. Наследственная нагрузка проявляется в виде полиморфизмов генов, регулирующих гормональный баланс, рост и дифференцировку эндометрия. К таким генам относятся рецепторы эстрогенов, ферменты, участвующие в метаболизме гормонов, а также гены, контролирующие клеточный цикл (например, PTEN, KRAS). Наличие мутированных вариантов этих генов повышает чувствительность ткани к эстрогенов и снижает эффективность механизма апоптоза, что создает условия для избыточного роста эндометриальных клеток.

Возрастной фактор усиливает генетический риск. В репродуктивном возрасте (30‑45 лет) женщины часто сталкиваются с длительными эпизодами аномального эндометриального роста, связанными с нерегулярными менструальными циклами и частыми физиологическими гиперактивными фазами эстрогенов. После 50‑летнего рубца гормональная система постепенно переходит в менопаузальный режим, однако у женщин с наследственной предрасположенностью риск сохраняется, поскольку генетические изменения продолжают влиять на тканевый ответ даже при низком уровне эстрогенов.

Ключевые моменты, которые следует учитывать при оценке риска:

Наличие семейной истории эндометриальных заболеваний или рака матки.
Выявленные генетические мутации (PTEN, KRAS, MLH1 и др.) в результате молекулярного скрининга.
Возраст старше 35 лет при наличии хронического аномального кровотечения.
Длительные периоды без беременности или после длительного использования гормональных контрацептивов, которые могут усиливать гормональный дисбаланс.
Ожирение, усиливающее периферическое ароматизирование андрогенов в эстрогены, усиливает действие генетически предрасположенных механизмов.

Сочетание наследственной уязвимости и возрастных изменений формирует высокую вероятность развития гиперплазии эндометрия. Поэтому при наличии указанных факторов рекомендуется проводить регулярные гинекологические осмотры, ультразвуковую диагностику и, при необходимости, биопсию эндометрия для своевременного выявления патологических процессов. Уверенное наблюдение и прицельное вмешательство позволяют предотвратить переход гиперплазии в более опасные состояния.

4. Симптомы и клиническая картина

4.1. Нарушения менструального цикла

Нарушения менструального цикла часто становятся первым сигналом о патологических изменениях в эндометрии. При гиперплазии эндометрия характерны отклонения от нормы, которые могут проявляться в виде удлинения или укорочения менструального периода, а также изменения объёма и интенсивности кровотечения. Такие изменения обусловлены дисбалансом гормональных сигналов, в частности избытком эстрогенов без адекватного противодействия прогестероном, что приводит к избыточному росту эндокринной ткани.

К типичным нарушениям, наблюдаемым при данном состоянии, относятся:

Аномальная длительность: менструация может длиться более 7‑10 дней или, наоборот, быть короче 3‑4 дней, что свидетельствует о нестабильности эндокринного фона.
Изменение объёма кровотечения: часто наблюдается гиперменорея – обильные кровотечения, требующие смены прокладок более часто, чем обычно. В некоторых случаях возможна гипоменорея – заметное уменьшение количества выделяемой крови.
Прерывание цикла: появление межменструальных кровотечений или пятнистых выделений между обычными менструациями указывает на нарушение регуляции эндометрия.
Аменорея: полное отсутствие менструаций может быть следствием длительного гиперстимуляции эндометрия без последующего отторжения, что часто наблюдается у женщин с тяжёлой формой гиперплазии.

Все перечисленные признаки требуют тщательного обследования. При подозрении на гиперплазию эндометрия врач обычно назначает ультразвуковое исследование, гормональный профиль и, при необходимости, эндоскопическое исследование с биопсией. Раннее выявление нарушений позволяет своевременно начать терапию, направленную на корректировку гормонального баланса и предотвращение прогрессирования патологического роста эндометрия.

4.2. Другие проявления

Гиперплазия эндометрия часто проявляется не только характерным усилением менструального кровотечения. К другим клиническим признакам относятся межменструальные кровянистые выделения, которые могут появляться в любой фазе цикла и раздражать пациента своей непредсказуемостью. Нередки случаи пролонгированных менструаций, когда кровотечение продолжается более недели, сопровождаясь чувством тяжести в тазовой области и снижением общего самочувствия.

Повышенная чувствительность к гормональным колебаниям иногда приводит к появлению болевых ощущений в нижней части живота, похожих на дискомфорт при менструации, но сохраняющихся длительное время. У некоторых женщин отмечается учащённое мочеиспускание и чувство давления в области мочевого пузыря – следствие увеличенного объёма эндометрия, который ограничивает соседние органы.

Список типичных «других» проявлений:

межменструальные кровянистые пятна или капли;
длительные, обильные менструации, требующие частой смены прокладок;
ощущение тяжести и тупой боли в тазу, усиливающиеся в конце цикла;
непостоянный дискомфорт в области мочевого пузыря и прямой кишки;
снижение фертильности, задержка наступления беременности без очевидных причин.

Эти симптомы часто становятся первым сигналом, который заставляет женщину обратиться к гинекологу. При их появлении необходимо провести ультразвуковое исследование и, при необходимости, эндометриальную биопсию, чтобы уточнить степень гиперплазии и подобрать адекватную терапию. Уверенное наблюдение и своевременное вмешательство позволяют контролировать процесс и предотвратить дальнейшее осложнение.

5. Диагностические методы

5.1. Инструментальные исследования

5.1.1. Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является первым и самым доступным методом оценки состояния эндометрия у женщин с подозрением на гиперплазию. При выполнении трансвагинального сканирования визуализируется толщина эндометрия, его структура и наличие гипо- или гиперэхогенных участков. Оценка толщины проводится в фазе полового цикла, когда нормальная толщина эндометрия не превышает 4–5 мм в лютеиновой фазе; любое превышение этого параметра требует дальнейшего внимания.

Важными ультразвуковыми признаками гиперплазии являются:

неоднородная эхоструктура эндометрия;
локализованные утолщения, часто симметричные, но иногда асимметричные;
наличие полиповидных образований, которые могут быть как одиночными, так и множественными;
усиленное сосудистое русло, выявляемое при доплеровском исследовании, что свидетельствует о повышенной кровотоковой активности.

Доплеровская оценка помогает отличить гиперплазию от аденомиоза или рака, поскольку при гиперплазии наблюдается умеренное увеличение сосудистого индекса, тогда как злокачественные процессы сопровождаются более выраженным гипервентиляционным потоком.

Если ультразвуковая картина указывает на подозрение, следует назначить гистологическое исследование (биопсия эндометрия) для подтверждения диагноза. Тем не менее, регулярный контроль УЗИ позволяет отслеживать динамику изменений, оценивать эффективность терапии и своевременно выявлять возможные осложнения. При правильном выполнении процедуры и интерпретации результатов ультразвук служит надёжным инструментом в комплексном подходе к диагностике и лечению гиперплазии эндометрия.

5.1.2. Гистероскопия

5.1.2. Гистероскопия – это прямой визуальный осмотр полости матки с помощью тонкого оптического инструмента, вводимого через влагалище и шейку матки. При этом врач получает возможность оценить состояние эндометрия в реальном времени, обнаружить отклонения в его структуре и при необходимости выполнить биопсию или небольшие лечебные вмешательства.

Процедура проводится под местной анестезией или с лёгкой седацией, что обеспечивает комфорт пациентки и минимальное вмешательство. После введения гистероскопа в полость матки врач наблюдает за её слизистой оболочкой на мониторе, фиксируя такие изменения, как утолщения, полипы, гиперпластические зоны или другие патологии. При подозрении на гиперплазию эндометрия берутся образцы ткани для гистологического исследования, что позволяет точно определить степень поражения и выбрать оптимальную тактику лечения.

Преимущества гистероскопии заключаются в:

высокой диагностической точности;
возможности сразу же выполнить целенаправленную биопсию;
минимальном травматизме и быстром восстановлении;
отсутствии лучевой нагрузки, что особенно важно для репродуктивного возраста.

Гистероскопия широко применяется при аномальных менструальных кровотечениях, подозрении на предраковое состояние эндометрия и при планировании дальнейшего наблюдения. Благодаря возможности визуального контроля и оперативного вмешательства, метод существенно ускоряет процесс постановки диагноза и повышает эффективность последующего лечения гиперплазии эндометрия.

5.2. Гистологическое исследование

В разделе 5.2. Гистологическое исследование рассматривается как основной метод подтверждения патологических изменений эндометрия у женщин, страдающих гиперплазией. Биопсия эндометрия, получаемая путем эндометриального кюретажа или гистероскопической резекции, фиксируется в формалине, затем подвергается стандартным гематоксилин-эозиновым окрашиваниям. После этого опытный патологоанатом оценивает образец под микроскопом, фиксируя морфологические особенности, характерные для гиперплазии.

Ключевые морфологические критерии, определяющие гиперплазию эндометрия, включают:

Увеличение плотности желез (гландулярное переуплотнение);
Дисбаланс соотношения желез к строме;
Кистозное расширение желез;
Увеличение количества митозов в железах;
Наличие или отсутствие атипии эпителиальных клеток (отклонения ядерного вида, гиперхроматичность).

На основании этих признаков эндометрий классифицируется по системе WHO в четыре категории:

Простая гиперплазия без атипии;
Простая гиперплазия с атипией;
Сложная гиперплазия без атипии;
Сложная гиперплазия с атипией.

Эта классификация напрямую влияет на выбор тактики лечения: при простых формах без атипии часто достаточно гормональной терапии с последующим наблюдением, тогда как при наличии атипии или сложной структуре рекомендуется более агрессивный подход, включая возможную хирургическую резекцию.

Для повышения точности диагностики патологи иногда используют дополнительные методы, такие как иммуноцитохимическое исследование маркеров пролиферации (Ki‑67) и опухолевых супрессоров (PTEN, β‑catenin). Эти исследования позволяют уточнить степень пролиферативной активности и оценить риск прогрессирования в злокачественное образование.

Качество гистологического исследования зависит от правильного сбора ткани, адекватной фиксации и опыта специалиста, поэтому каждый этап процесса строго контролируется, чтобы обеспечить надёжную основу для дальнейшего клинического управления пациенткой.

6. Принципы лечения

6.1. Консервативная терапия

6.1.1. Гормональные препараты

Гормональные препараты являются основной составляющей терапии эндомиометральной гиперплазии. Их действие направлено на подавление избыточного роста эндометрия, восстановление нормального менструального цикла и предотвращение прогрессии заболевания в злокачественное состояние.

В первую очередь применяются прогестины – синтетические аналоги прогестерона. Они связываются с прогестеронными рецепторами в эндометрии, вызывая дифференцировку эпителиальных клеток, уменьшение их пролиферативной активности и повышение апоптоза. Классические препараты включают медроксипрогестерон, микофенолат мофетил, дезогестрел и норэтиндрон. Дозировка подбирается индивидуально, обычно в диапазоне от 5 до 15 мг в сутки, в зависимости от тяжести гиперплазии и наличия сопутствующих факторов риска.

Для женщин, у которых прогестиновая терапия не дает желаемого результата, или при наличии противопоказаний к прогестинам, используют гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ) агонисты. Они снижают уровень эстрогенов, тем самым уменьшая стимуляцию эндометрия. Препараты группы пелвисер (пелвисер) применяются в режиме непрерывного подавления, обычно в течение 3–6 мес.

Комбинированные гормональные препараты (эстроген + прогестин) применяются реже, но могут быть эффективны при гормональной дисрегуляции, когда требуется одновременно нормализовать уровень эстрогенов и усилить прогестиновый эффект. Примером служит комбинированный оральный контрацептив с низкой дозой эстрогенов, который обеспечивает стабильный гормональный фон и уменьшает риск повторного развития гиперплазии.

Список часто используемых гормональных средств:

Медроксипрогестерон (5–10 мг/сут);
Дезогестрел (10–20 мг/сут);
Микофенолат мофетил (5–10 мг/сут);
Норэтиндрон (5 мг/сут);
Пелвисер (3,75 мг инъекций каждые 28 дней);
Комбинированные ОК с низкой дозой эстрогенов (30–35 мкг/сут).

Терапия гормональными препаратами требует регулярного контроля. Через 3–6 мес после начала лечения проводят трансвагинальное УЗИ и/или гистологическое исследование эндометрия для оценки ответа. При отсутствии регрессии гиперплазии следует пересмотреть схему лечения, увеличить дозу прогестина или перейти к альтернативным методам, включая хирургическое удаление пораженного слоя.

Побочные эффекты прогестинов включают головные боли, изменения настроения, увеличение массы тела, болезненность молочных желез и редкие случаи тромбозов. При применении ГнРГ‑агонистов возможны приливы, снижение плотности костной ткани и изменения липидного профиля, поэтому рекомендуется совместное назначение кальция и витамина D, а также контроль плотности костей.

Эффективность гормональной терапии подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. При правильном подборе препарата, соблюдении режима приема и регулярном наблюдении большинство пациенток достигают полной регрессии гиперплазии без перехода в злокачественное состояние.

6.2. Хирургические методы

6.2.1. Выскабливание полости матки

Выскабливание полости матки (гистероскопическая или традиционная кюретажная биопсия) — это диагностическая и часто одновременно терапевтическая процедура, позволяющая получить образцы эндометрия для гистологического исследования и одновременно удалить избыточную ткань. При подозрении на гиперплазию эндометрия, когда эндометриальная ткань демонстрирует аномальное утолщение, кюретаж становится незаменимым инструментом, позволяющим точно установить степень и тип изменений.

Во время операции врач вводит кюретку через шейку матки и аккуратно соскребает внутренний слой. Полученный материал отправляется в лабораторию, где патологоанатом определяет наличие простых или атипических клеток, степень поражения и наличие возможных предраковых образований. При обнаружении атипичной гиперплазии часто проводят дополнительное лечение — гормональную терапию или, в редких случаях, более радикальные вмешательства.

Показания к высказыванию полости матки включают:

Необъясненные или аномальные кровотечения, особенно у женщин в репродуктивном возрасте и в постменопаузе;
Установление причины толщины эндометрия, выявленной при ультразвуковом исследовании;
Мониторинг эффективности гормональной терапии при уже диагностированной гиперплазии;
Предоперационная оценка перед более инвазивными вмешательствами.

Преимущества процедуры:

Быстрый доступ к материалу для точного гистологического анализа;
Возможность одновременного лечения избыточного эндометрия;
Минимальная invasiveness при использовании гистероскопа, что снижает риск осложнений и ускоряет восстановление.

Риски, хотя и редки, включают инфицирование, повреждение стенки матки и образовавшийся спай. Их минимизируют строгим соблюдением асептики, правильным выбором инструмента и тщательным контролем послеоперационного периода. При правильном выполнении выскабливание полости матки остаётся самым надёжным способом диагностики и начального лечения гиперплазии эндометрия, позволяя своевременно вмешаться и предотвратить развитие более тяжёлых патологий.

6.2.2. Удаление матки

Удаление матки (гистерэктомия) — радикальная мера, применяемая при тяжёлой форме гиперплазии эндометрия, когда консервативные методы оказываются неэффективными или риск развития злокачественного процесса становится неприемлемо высоким. При этом вмешательстве полностью исключается источник патологического роста эндометрия, что гарантирует полное устранение риска трансформации в эндометриальный карцинома.

Процедура проводится под общей анестезией, что обеспечивает пациентке полное отсутствие боли и дискомфорта во время операции. Хирург может выбрать один из нескольких подходов: через брюшную полость, через влагалищный канал или лапароскопическим способом. Выбор метода определяется размером матки, наличием сопутствующих заболеваний и предпочтениями пациентки.

Показания к гистерэктомии включают:

Дисгиплазия с атипией, подтверждённая биопсией;
Неудовлетворительный ответ на гормональную терапию;
Рецидивирующая гиперплазия после нескольких курсов медикаментозного лечения;
Сочетание гиперплазии с другими патологиями матки (например, миомы, аденомиоз).

После удаления матки пациентка перестаёт испытывать менструальные кровотечения, что сразу же устраняет основные симптомы заболевания: обильные кровотечения, боли внизу живота и чувство тяжести. Кроме того, полностью исчезает возможность дальнейшего развития эндометрия, что исключает любые будущие эпизоды гиперплазии.

Восстановительный период обычно длится от четырёх до шести недель. В этот срок рекомендуется ограничить физическую нагрузку, избегать подъёма тяжестей и следовать рекомендациям по уходу за раной. При необходимости назначаются обезболивающие препараты и антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. После полного заживления следует контрольное ультразвуковое исследование, подтверждающее отсутствие остаточной ткани.

Гистерэктомия устраняет не только текущие проявления гиперплазии, но и существенно снижает вероятность возникновения злокачественного процесса в будущем. Это делает её надёжным и окончательным решением в тех случаях, когда другие методы лечения не способны обеспечить долгосрочную безопасность пациентки.

7. Прогноз и возможные осложнения

7.1. Риск рецидивов

Раздел 7.1 – риск рецидивов – является одним из самых важных аспектов при оценке течения гиперплазии эндометрия у женщин. После завершения основной терапии наблюдается высокий уровень вероятности повторного развития патологических изменений, особенно если исходный фактор риска не устранён полностью.

Основные причины повторных эпизодов включают:

Неполное устранение гормонального дисбаланса – продолжающийся избыток эстрогенов без адекватного прогестеронового противовеса стимулирует рост эндометрия.
Нарушения метаболизма – ожирение, инсулинорезистентность и синдром поликистозных яичников усиливают экспозицию ткани к эстрогенам.
Неправильный режим приёма препаратов – пропуск доз, самостоятельное уменьшение длительности терапии или отказ от поддерживающего лечения.
Наличие сопутствующих заболеваний – гипертиреоз, гиперпролактинемия и некоторые онкологические процессы могут способствовать возобновлению гиперпластических процессов.
Повторные факторы внешнего воздействия – длительное использование гормональных препаратов без контроля, курение и употребление алкоголя.

Для снижения вероятности рецидива рекомендуется:

Постоянный контроль гормонального фона – регулярные анализы крови и ультразвуковое наблюдение позволяют своевременно корректировать лечение.
Коррекция образа жизни – снижение веса, физическая активность и сбалансированное питание уменьшают эстрогеновую нагрузку.
Соблюдение назначенного режима терапии – даже после исчезновения симптомов важно завершить курс лечения полностью.
Плановые гинекологические осмотры – эндоскопическое исследование и биопсия при подозрении на новые изменения позволяют обнаружить рецидив на ранней стадии.
Индивидуальная профилактика – при наличии хронических заболеваний следует подбирать дополнительные препараты, снижающие риск повторного развития гиперплазии.

Тщательное соблюдение этих рекомендаций существенно уменьшает вероятность повторного появления патологических изменений эндометрия и позволяет поддерживать репродуктивное здоровье на длительный срок.

7.2. Трансформация в злокачественное образование

Трансформация эндометральной гиперплазии в злокачественное образование представляет собой один из самых серьезных клинических сценариев, требующих своевременного вмешательства. При отсутствии адекватного контроля и лечения гиперплазии, особенно с атипическими изменениями, клетки эндометрия могут приобрести генетические и морфологические свойства, характерные для рака. Это происходит через последовательные шаги дисрегуляции клеточного цикла, нарушения механизмов апоптоза и активации онкогенных путей.

Ключевые механизмы, способствующие переходу к злокачественному процессу, включают:

Хромосомные аномалии (полиплоидия, транслокации);
Мутации в генах, регулирующих рост и дифференцировку (например, PTEN, KRAS, β‑клеточный);
Эпигенетические изменения, такие как гиперметилирование супрессоров опухоли;
Хроническое воздействие эстрогенов без противоположного прогестеронового сигнала, что усиливает пролиферацию эндометрия.

Риск развития аденокарциномы эндометрия значительно возрастает при наличии атипической гиперплазии с высокой степенью клеточной атипии и плотным архитектурным укладом. При этом часто наблюдаются симптомы, сходные с предшествующей гиперплазией – нерегулярные менструации, кровотечения после менопаузы, но их интенсивность и длительность могут усиливаться.

Для предотвращения злокачественного преобразования необходимо:

Регулярный гинекологический мониторинг, включающий ультразвуковую оценку толщины эндометрия и биопсию при подозрении на атипию.
Применение прогестероновой терапии, особенно у женщин с избыточным эстрогеновым воздействием, что стабилизирует эндометрий и снижает пролиферативный потенциал.
Устранение факторов риска: контроль веса, отказ от гормональной терапии без прогестерона, лечение поликистозных яичников, своевременное лечение гипертиреоза.

Если трансформация уже началась, лечение должно включать хирургическое удаление пораженной ткани, часто с последующей лучевой или химиотерапией в зависимости от стадии опухоли. Прогноз существенно зависит от своевременности выявления и адекватности терапии; при раннем обнаружении злокачественного процесса шансы на полное излечение достигают 80 %. Поэтому любой подозрительный клинический сценарий требует немедленного обращения к специалисту.

8. Профилактика и динамическое наблюдение

8.1. Профилактические меры

Эндометриальная гиперплазия развивается при длительном воздействии факторов, повышающих уровень эстрогенов без соответствующего прогестеронового баланса. Предотвратить её появление можно, строго контролируя эти факторы.

Регулярные гинекологические осмотры. Обследования позволяют выявить отклонения в гормональном статусе и структуре эндометрия на ранних стадиях.
Контроль веса. Ожирение усиливает ароматизацию андрогенов в эстрогены, поэтому поддержание нормального индекса массы тела снижает риск избыточного эстрогенового воздействия.
Сбалансированное питание. Диета, богатая овощами, фруктами, цельными злаками и низким содержанием насыщенных жиров, способствует гормональному равновесию.
Отказ от гормональных препаратов без прогестерона. При необходимости гормональной терапии следует выбирать схемы, включающие прогестерон, чтобы противодействовать действию эстрогенов.
Умеренная физическая активность. Регулярные упражнения повышают чувствительность к инсулину и способствуют снижению уровня циркулирующих эстрогенов.
Отказ от курения и ограничение алкоголя. Токсины и алкоголь могут усиливать гормональные нарушения, поэтому их исключение уменьшает вероятность развития гиперплазии.
Лечение сопутствующих заболеваний. Диабет, поликистоз яичников и гипертиреоз требуют адекватной терапии, поскольку они напрямую влияют на гормональный фон.

Соблюдая эти рекомендации, женщина существенно уменьшает вероятность патологического разрастания эндометрия и сохраняет репродуктивное здоровье.

8.2. Регулярные обследования

Регулярные обследования – неотъемлемая часть профилактики и контроля гиперплазии эндометрия у женщин. Поскольку данное заболевание часто протекает бессимптомно, своевременное выявление отклонений от нормы возможно только при систематическом наблюдении.

Первый шаг – плановый гинекологический осмотр. На приёме врач оценивает анамнез, фиксирует менструальный цикл и проводит внешний осмотр. При подозрении на нарушение эндокринного фона назначается гормональный профиль (эстроген, прогестерон, пролактин, ТТГ).

Дальнейшее наблюдение включает:

УЗИ органов малого таза с измерением толщины эндометрия. Пороговое значение > 12 мм в постменопаузе требует дополнительного исследования.
Гистологическое исследование (биопсия эндометрия) при подозрении на гиперплазию или при обнаружении полипов.
Гистероскопию с целенаправленным взятием образцов в случае неоднозначных УЗ‑данных.
Пап-тест и цитологию эндоцервикального эпителия для исключения сопутствующих поражений.

Течение лечения контролируется повторными УЗ‑исследованиями каждые 3–6 месяцев, а в случае применения гормональной терапии – более часто, чтобы оценить реакцию эндометрия на препараты. При стабилизации толщины эндометрия и отсутствии патологических изменений обследования могут быть растянуты до 12 месяцев.

Важно помнить, что отказ от плановых визитов увеличивает риск прогрессирования гиперплазии в аденокарциному. Поэтому соблюдение графика обследований и немедленное обращение к врачу при появлении необычных симптомов (необычные кровотечения, болевые ощущения) являются гарантией эффективного контроля заболевания.