За что отвечают тромбоциты в крови?

1. Строение и образование тромбоцитов

1.1. Мегакариоциты как предшественники

Мегакариоциты – крупные костномозговые клетки, из которых образуются все тромбоциты. Они возникают из мультипотентных гемопоэтических стволовых клеток, проходят несколько этапов дифференцировки и в процессе созревают до полиплоидного состояния, достигая 32‑128 хромосомных наборов. Такое ядро обеспечивает синтез огромного количества белков, необходимых для последующего формирования тромбоцитов.

В зрелой фазе мегакариоциты выстраивают протоплатлетные отростки, проникающие в синусы костного мозга. Отростки постепенно распадаются, освобождая в кровоток тысячные частицы – будущие тромбоциты. Процесс высвобождения регулируется рядом факторов роста и цитокинов, что гарантирует постоянную поддержку численности тромбоцитарного пула.

Тромбоциты, появившиеся из мегакариоцитов, отвечают за несколько критически важных функций крови:

мгновенное образование первичного тромба при повреждении сосуда;
стабилизация образующегося сгустка за счёт выпуска фибриногена и факторов свертывания;
поддержание целостности эндотелиальной оболочки, предотвращая утечку крови;
доставка факторов роста, способствующих заживлению тканей и регенерации сосудов;
участие в реакциях воспаления и иммунного ответа, высвобождая медиаторы, привлекающие лейкоциты.

Таким образом, мегакариоциты представляют собой фундаментальную стартовую точку для создания тромбоцитов, а последние выполняют комплекс задач, обеспечивая безопасность сосудистой системы и способствуя восстановлению повреждённой ткани. Их непрерывное производство и точная регуляция гарантируют надёжную защиту организма от кровопотерь и поддерживают гомеостаз.

1.2. Жизненный цикл тромбоцитов

Тромбоциты образуются в красном костном мозге из мегакариоцитов – крупных многоядных клеток, которые в процессе дифференцировки многократно увеличивают свою плазматическую мембрану, образуя многочисленные протоплазматические выросты. Эти выросты отрываются и попадают в сосудистую систему в виде небольших дискообразных фрагментов, каждый из которых содержит от 2 000 до 5 000 белков, обеспечивающих их функции.

После выхода в кровь тромбоциты находятся в свободном движении около 7–10 дней. За этот период они проходят несколько характерных фаз:

Стадия «молодого» тромбоцита – высокоактивные, с повышенной реактивностью к повреждениям сосудистой стенки; обладают сильной способностью к адгезии и агрегации.
Стадия «зрелого» тромбоцита – снижается чувствительность к стимуляторам, но сохраняет способность поддерживать гемостаз и участвовать в регенерации тканей.
Стадия «старого» тромбоцита – проявляет признаки износа, увеличивается количество маркеров, сигнализирующих о необходимости удаления из кровотока.

Стареющие тромбоциты улавливаются преимущественно в селезёнке и печени, где специализированные клетки‑фаготы распознают их по изменённому уровню поверхностных гликопротеинов. После фагоцитоза компоненты тромбоцитов перерабатываются, а их остатки выводятся из организма.

В течение жизненного цикла тромбоциты осуществляют несколько ключевых процессов. Они быстро прикрепляются к повреждённым эндотелиальным участкам, образуя первичный пробку, затем высвобождают факторы роста, способствующие восстановлению сосудистой стенки и регенерации тканей. Кроме того, тромбоциты взаимодействуют с лейкоцитами, модулируя воспалительные реакции и поддерживая иммунный ответ.

Таким образом, цикл жизни тромбоцитов представляет собой чётко регламентированный процесс от образования в костном мозге до удаления в органах фильтрации, при котором клетки постоянно выполняют задачи, связанные с поддержанием целостности сосудов и восстановлением повреждённых участков.

2. Участие в остановке кровотечений

2.1. Формирование тромбоцитарной пробки

Тромбоцитарная пробка образуется в течение нескольких секунд после повреждения сосудистой стенки. При разрыве эндотелия коллаген и другие субэндотелиальные структуры становятся доступными для циркулирующих тромбоцитов.

Адгезия. Тромбоциты фиксируются на коллагене благодаря рецепторам гликопротеина Ib‑IX‑V, взаимодействующим с фактором Виллебранда, который в свою очередь связывается с подвижным фактором VIII. Это первое крепкое прикрепление, которое предотвращает их смыв потоком крови.
Активация. При контакте с повреждённой поверхностью тромбоциты быстро меняют форму, высвобождая из альфа‑гранул и плотных тел гранул ADP, тромбоксан А₂ и фактор VIII. Выделенные медиаторы усиливают их собственную реакцию и привлекают соседние тромбоциты.
Агрегация. Активированные тромбоциты раскрывают интегрин αIIbβ3, который связывается с фибриногеном, образующим мостики между соседними клетками. В результате образуется плотная сеть, способная удерживать кровоток.

После формирования первичной пробки происходит её стабилизация. Фибриноген, трансформированный тромбином в фибрин, закрепляет тромбоцитарную массу, а последующее сжатие пробки мышечными клетками сосудов способствует её уплотнению и уменьшению кровопотери. Таким образом, тромбоциты мгновенно реагируют на сосудистый травм, формируя прочный барьер, который предотвращает дальнейшее истечение крови.

2.1.1. Адгезия к поврежденной стенке сосуда

Адгезия к поврежденной стенке сосуда — первый и решающий этап активации тромбоцитов. При нарушении целостности эндотелия коллаген и другие субэндотелиальные компоненты становятся доступными для контакта с кровью. Тромбоциты распознают их через специфические рецепторы, такие как гиалуронан-1‑связывающий интегрин α2β1 и гликопротеин VWF‑рецептор GPIb‑IX‑V. Связывание с коллагеном и VWF приводит к быстрому изменению формы клетки, образованию продольных протяжных отростков и усиленному взаимодействию с подложкой.

После крепления тромбоциты высвобождают содержимое α‑гранул (ADP, тромбоксан A₂, факторы роста) и δ‑гранул (серотонин). Эти медиаторы усиливают агрегацию соседних тромбоцитов, способствуют сужению сосудов и привлекают клетки, участвующие в заживлении. Одновременно активируются внутриклеточные сигнальные каскады, которые усиливают экспрессию активных форм интегринов (особенно αIIbβ3), позволяя тромбоцитам связываться друг с другом посредством фибриногеновых мостиков.

Кратко, процесс адгезии включает:

распознавание субэндотелиального коллагена и VWF;
активацию рецепторов и перестройку цитоскелета;
секрецию медиаторов, усиливающих реакцию тромбоцитов;
переход к агрегации и образованию прочного тромбоцитарного пробки.

Эти действия обеспечивают быстрое покрытие повреждённого участка, предотвращая дальнейшую потерю крови и создавая основу для формирования стабильного тромба. Без надёжной адгезии к стенке сосудов система гемостаза не могла бы эффективно выполнять свою функцию по защите организма от кровопотери и поддержанию целостности сосудов.

2.1.2. Активация и изменение формы

Тромбоциты находятся в состоянии покоя, однако при повреждении сосудистой стенки они мгновенно переходят в активное состояние. Первичный сигнал поступает от коллагена и фактора фон Виллебранда, высвобождающего ADP и тромбоксан A₂. В ответ клетки быстро меняют форму: их дисковидные границы преобразуются в морщинистую структуру с многочисленными выростами‑псевдоподиями. Эти выросты усиливают контакт с повреждённой поверхностью и способствуют образованию стабильной тромбоподобной сетки.

Деполяризация мембраны приводит к открытию кальциевых каналов, что повышает внутриклеточный Ca²⁺.
Увеличение уровня кальция активирует ферменты, включая фосфолипазу А₂, которая генерирует новые липидные медиаторы.
Псевдоподии позволяют тромбоцитам перемещаться к центру повреждения и взаимодействовать друг с другом, образуя агрегаты.

В результате активированных тромбоцитов происходит высвобождение альфа‑гранул, содержащих факторы роста, а также плотных гранул, насыщенных фактором VIII и другими коагуляционными белками. Эти вещества ускоряют формирование фибринового сгустка, стабилизируют его и способствуют заживлению ткани. Таким образом, процесс активации и морфологической трансформации тромбоцитов обеспечивает мгновенный ответ организма на сосудистую травму и гарантирует надёжную гемостазу.

2.1.3. Высвобождение биологически активных веществ

Тромбоциты способны мгновенно реагировать на повреждение сосудистой стенки, высвобождая широкий спектр биологически активных веществ, которые координируют процессы остановки кровотечения, восстановления ткани и регуляции сосудистого тонуса. При активации плазматическая мембрана тромбоцитов меняет форму, образуются псевдоподии, а содержащиеся в гранулах молекулы выводятся в окружающую среду, обеспечивая быстрый и мощный ответ организма.

Внутри тромбоцитов находятся три основных типа гранул:

Альфа‑гранулы – хранят факторы роста (PDGF, TGF‑β, VEGF, FGF), плазмодиеновые факторы, протеины адгезии (фибронектин, фактор Виллебранда) и хемокины. Их высвобождение стимулирует пролиферацию клеток, миграцию эндотелиальных и гладкомышечных клеток, а также формирование новой сосудистой сети.
Плотные гранулы – содержат аденозиндифосфат (ADP), серотонин, кальций, гликоген. Эти соединения усиливают агрегацию тромбоцитов, способствуют сужению сосудов и поддерживают стабильность образующегося тромба.
Лизосомальные гранулы – насыщены ферментами (катепсинами, гликозидазами), которые участвуют в ремоделировании внеклеточного матрикса и удалении повреждённых компонентов.

Высвобождение этих веществ происходит в несколько этапов. Сначала при контакте с коллагеном и другими субстратами повреждённого эндотелия происходит адгезия тромбоцитов и их активация. Затем в ответ на сигналы от рецепторов (например, GPVI, интегрин αIIbβ3) происходит дегрануляция: альфа‑ и плотные гранулы сливаются с плазматической мембраной, а их содержимое выбрасывается в плазму. В результате в зоне повреждения резко повышаются концентрации ADP и серотонина, что усиливает рекрутирование дополнительных тромбоцитов и поддерживает их активность. Параллельно высвобождаются факторы роста, способствующие репарации сосудистой стенки и образованию грануляционной ткани.

Эти биологически активные молекулы выполняют несколько ключевых функций:

Усиление агрегации и образовании тромба – ADP и серотонин служат сильными стимуляторами рекрутирования и склеивания тромбоцитов, а тромбоксан A₂, образующийся из арахидоновой кислоты, усиливает сосудистое сужение.
Стимуляция регенерации тканей – PDGF и TGF‑β активируют фибробласты, способствуя синтезу коллагена и формированию грануляционной ткани; VEGF и FGF ускоряют рост новых сосудов, обеспечивая приток крови к заживляющей области.
Регуляция воспалительного ответа – хемокины и цитокины из альфа‑гранул привлекают лейкоциты, модулируя воспалительные процессы и ускоряя их разрешение.
Моделирование внеклеточного матрикса – ферменты из лизосомальных гранул расщепляют повреждённые компоненты матрикса, создавая условия для последующего восстановления структуры ткани.

Таким образом, высвобождение тромбоцитами биологически активных веществ представляет собой комплексный, быстро разворачивающийся механизм, который не только останавливает кровотечение, но и задаёт основу для последующего заживления, ремоделирования сосудов и контроля воспаления. Этот процесс является неотъемлемой частью общей функции тромбоцитов в системе кровообращения.

2.1.4. Агрегация тромбоцитов

Агрегация тромбоцитов — это процесс взаимного сцепления активированных клеток крови, который приводит к образованию первичного тромба. При повреждении сосудистой стенки тромбоциты быстро прилегают к месту ранения, меняют форму и экспонируют рецепторы, способные связываться с факторами свертывания и другими тромбоцитами. Сигналы от коллагена, аденозиндифосфата, тромбина и вон Виллебранда усиливают их активность, вызывая высвобождение гранул и экспрессию интегриновых молекул (например, GPIIb/IIIa). Эти молекулы связываются с фибриногеном, образуя мостики между соседними тромбоцитами и формируя плотную сеть.

Ключевые этапы агрегации:

Прикрепление к повреждённому субэндотелию через рецепторы GP‑VI и GPIb‑IX‑V.
Активация внутреннего сигнального каскада, приводящего к реорганизации актинового каркаса.
Выделение ADP и тромбоксана А2, которые усиливают реакцию соседних тромбоцитов.
Открытие интегриновых рецепторов GPIIb/IIIa и их связывание с фибриногеном.
Формирование стабильного тромбоцитарного агрегата, который служит основанием для дальнейшего формирования fibrin‑сети.

Эффективная агрегация обеспечивает быстрое закрытие ранки, предотвращая дальнейшую потерю крови и защищая сосуд от инфицирования. Нарушения в этом процессе проявляются как повышенная кровоточивость (при недостаточной агрегации) или тромбообразование в неподходящих местах (при избыточной реактивности). Поэтому поддержание адекватного уровня тромбоцитов и их функциональной активности является критически важным для гемостаза.

2.2. Взаимодействие со свертывающей системой крови

Тромбоциты тесно связаны с коагуляционным каскадом, становясь незаменимым звеном гемостаза. При повреждении сосудистой стенки они сразу же фиксируются на месте травмы, образуя первоначальный гемостатический пробка. Далее происходит серия взаимодействий, которые усиливают и стабилизируют образовавшийся сгусток.

Во-первых, активированные тромбоциты высвобождают из своих гранул такие медиаторы, как ADP, тирозин‑киназа и серотонин. Эти вещества привлекают к месту повреждения дополнительные тромбоциты, усиливая их агрегацию. Во‑вторых, на поверхности активированных клеток появляются рецепторы гликопротеина IIb/IIIa, которые связываются с фибриногеном, обеспечивая кросс‑линкинговую сеть между соседними тромбоцитами.

Третьим критически важным этапом является связь тромбоцитов с факторами свертывающей системы. При активации поверхностные фосфолипиды (особенно фосфатидилсерин) транслокализуются наружу, образуя отрицательно заряженную площадку, к которой притягиваются катионные коагуляционные факторы (например, фактор VIIIa, фактор IXa). Это ускоряет формирование комплекса протомбина‑тромбин, в результате чего образуется тромбиновый пул, способствующий превращению фибриногена в фибрин.

Список основных функций взаимодействия тромбоцитов с системой свертывания:

обеспечение быстрой локализации и закрепления гемостатической пробки;
высвобождение медиаторов, усиливающих рекрутирование и активацию соседних тромбоцитов;
формирование поверхностных платформ для коагуляционных факторов, ускоряющих генерацию тромбина;
стабилизация фибринового сетевого каркаса, что гарантирует прочность образующегося тромба.

Таким образом, тромбоциты не только образуют механическую преграду, но и активно модулируют ферментативный процесс свертывания, обеспечивая эффективное и своевременное прекращение кровотечения.

3. Функции помимо гемостаза

3.1. Заживление ран и регенерация тканей

Тромбоциты – это небольшие, но чрезвычайно активные элементы крови, которые незамедлительно реагируют на повреждение сосудов. При нарушении целостности стенки сосудов они мигрируют к месту травмы, прилипают к обнажённому коллагену и образуют первичный пробковый слой. Этот слой стабилизирует кровоток, предотвращая дальнейшую потерю крови, и служит базой для формирования плотного fibrin‑сети, которая впоследствии превращается в стойкую тромбу.

В процессе образования тромба тромбоциты выделяют широкий спектр биологически активных молекул: факторы роста (PDGF, TGF‑β, EGF, IGF), факторы ангиогенеза (VEGF, FGF), а также цитокины и хемокины. Эти сигналы привлекают к месту повреждения притоки макрофагов, нейтрофилов, фибробластов и эндотелиальных клеток, ускоряя процесс очистки раны от микробов и мёртвого тканевого материала. Факторы роста стимулируют пролиферацию и миграцию фибробластов, способствуя синтезу коллагена и формированию грануляционной ткани. Факторы ангиогенеза инициируют рост новых кровеносных сосудов, обеспечивая доставку кислорода и питательных веществ, необходимых для дальнейшего восстановления.

Кроме того, тромбоциты регулируют фазу ремоделирования: они способствуют организации коллагеновых волокон, уменьшают избыточный воспалительный отклик и способствуют притоку стволовых клеток, которые могут дифференцироваться в различные типы тканей. В результате происходит постепенное замещение грануляционной ткани зрелой, функциональной структурой, соответствующей исходному типу повреждённого органа.

Таким образом, тромбоциты участвуют в последовательных этапах заживления: мгновенное прекращение кровотечения, активация коагуляционной системы, высвобождение регенеративных факторов, привлечение и активация клеток, ответственных за построение новой тканевой матрицы, а также контроль над процессом ремоделирования до полного восстановления целостности. Их действия объединяют гемостаз и регенерацию, обеспечивая быстрый и эффективный ответ организма на травму.

3.2. Влияние на воспалительные реакции

Тромбоциты активно участвуют в регуляции воспалительных процессов, воздействуя как на клеточный, так и на молекулярный уровни. При контакте с повреждёнными тканями они быстро высвобождают содержимое своих гранул, в том числе провоспалительные цитокины (интерлейкин‑1β, фактор некроза опухоли‑α) и хемокины (молекула 1‑окисляющего фактора). Эти медиаторы привлекают лейкоциты к очагу повреждения, усиливают их активацию и способствуют формированию локального воспалительного микросреды.

Кроме того, тромбоциты экспрессируют на своей поверхности адгезионные молекулы (P‑селектин, интегрины), которые обеспечивают прочную связь с эндотелием и лейкоцитами. Такое взаимодействие стабилизирует тромбоцит‑лейкоцитарный комплекс, усиливая передачу сигнальных молекул и поддерживая длительный воспалительный ответ. Через рецепторы Toll‑like (TLR) тромбоциты способны распознавать патогенные микробные компоненты и реагировать на них, усиливая выработку антимиелофильных и антибактериальных факторов.

Список ключевых функций тромбоцитов в воспалении:

Секреция провоспалительных медиаторов из альфа‑ и дендритных гранул.
Выражение адгезионных молекул, способствующих миграции и активации лейкоцитов.
Модуляция активности эндотелия через высвобождение сосудосуживающих и сосудорасширяющих веществ.
Участие в образовании нейтрофильных внеклеточных сетей (NETs) за счёт стимуляции нейтрофилов.
Регуляция реакций комплемента, включая активацию компонентов C3 и C5.

Эти механизмы делают тромбоциты не просто элементом гемостаза, а полноценными модуляторами иммунного ответа, способными как усиливать, так и подавлять воспалительные процессы в зависимости от конкретных условий. Их способность быстро реагировать на повреждения и передавать сигналы другим клеткам обеспечивает координацию защиты организма от инфекций и ускорение заживления тканей.

3.3. Роль в иммунном ответе

Тромбоциты активно участвуют в защите организма, выступая в роли сигнальных и микробных борцов. При контакте с патогенами они используют поверхностные рецепторы (TLR‑2, TLR‑4, CD40L), которые распознают бактериальные и вирусные структуры, инициируя мгновенную реакцию. После активации клетки выделяют широкий спектр медиаторов: провоспалительные цитокины (IL‑1β, IL‑6), химокины (CXCL4, CCL5), а также антимикробные пептиды (плателетный фактор, β‑дефенсины). Эти вещества усиливают приток лейкоцитов к месту поражения, повышают их фагоцитарную активность и способствуют образованию сетей нейтрофильных экстрапол (NET).

Список основных иммунных функций тромбоцитов:

образование агрегатов с нейтрофилами, моноцитами и лимфоцитами, что усиливает межклеточное взаимодействие;
передача сигналов о повреждении сосудов и наличии инфекции эндотелию, стимулируя экспрессию адгезионных молекул;
высвобождение микрочастиц, содержащих антигенные фрагменты, для презентации Т‑клеткам;
регуляция активности комплемента через связывание C3b и ускорение его клинических реакций;
подавление избыточного воспаления посредством выпуска анти‑воспалительных факторов (TGF‑β, IL‑10).

Эти механизмы позволяют тромбоцитам действовать как мост между гемостатической и иммунной системами, быстро реагируя на вторжение чужеродных агентов и координируя последующие защитные процессы. Их участие в иммунном ответе настолько универсально, что при дефиците или дисфункции тромбоцитов наблюдаются повышенная восприимчивость к инфекциям и затруднённое восстановление тканей. Таким образом, тромбоциты являются неотъемлемой частью комплексного оборонительного арсенала организма.

3.4. Ангиогенез и поддержание целостности сосудов

Тромбоциты активно участвуют в формировании новых сосудов и поддержании их целостности. При повреждении стенки сосуда они быстро сходятся к месту травмы, образуя первичный тромб, который служит механической преградой и предоставляет основу для дальнейшего восстановления ткани. В процессе этого они высвобождают множество биологически активных молекул, способствующих росту эндотелиальных клеток и стабилизации сосудистой сети.

Среди секретируемых тромбоцитами факторов особенно важны:

Вазоидальный эндотелиальный ростовой фактор (VEGF) – стимулирует пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток;
Фибробластный ростовой фактор (FGF‑2) – усиливает образование сосудистых трубок;
Трансформирующий фактор роста β (TGF‑β) – регулирует дифференцировку клеток и укрепление внеклеточного матрикса;
Плателет‑деривед ростовой фактор (PDGF) – привлекает гладкомышечные клетки, обеспечивая стабильность новых сосудов.

Кроме того, тромбоциты высвобождают микрочастицы, несущие в своей мембране рецепторы и сигнальные молекулы, которые усиливают межклеточное взаимодействие и способствуют ремоделированию сосудистой стенки. Их адгезионные свойства позволяют укреплять контакты между эндотелием и субэндотелиальными клетками, предотвращая утечку плазмы и образование микроаневризм.

В результате, тромбоциты не только инициируют гемостаз, но и становятся важным источником сигналов, направляющих процессы ангиогенеза и поддержания целостности сосудов. Их действие обеспечивает быстрый и скоординированный ответ организма на повреждения, способствуя восстановлению нормального кровотока и предотвращая развитие патологических изменений сосудистой сети.

4. Нарушения функций тромбоцитов

4.1. Тромбоцитопения

Тромбоцитопения – состояние, при котором количество тромбоцитов в крови падает ниже нормы (обычно менее 150 × 10⁹ клеток/л). Это снижение напрямую приводит к нарушению свертывающей способности крови и повышает риск кровотечений любой тяжести. При оценке пациента важно быстро определить степень патологии, так как даже умеренное снижение может стать причиной спонтанных носовых кровотечений, пурпурных пятен на коже или более серьёзных геморрагических осложнений, таких как внутричерепные кровоизлияния.

Основные причины тромбоцитопении делятся на три группы:

Снижение продукции в костном мозге: апластическая анемия, лучевая болезнь, тяжёлые инфекции, медикаменты (химиотерапевтические препараты, некоторые антибиотики).
Повышенное разрушение тромбоцитов: иммунные тромбоцитопенические пурпы (ИТП), системная красная волчанка, сепсис, микрососудистые тромбозы (синдром гемолитической уремии).
Секвестрация в селезёнке: гиперспленизм, цирроз печени, некоторые гемофильные заболевания.

Клиническая картина обычно начинается с лёгких геморрагий: мелкие кровоизлияния из десен, лёгкие синяки после незначительных травм, частое появление кровянистых подтеков в моче. При более выраженном падении тромбоцитов (менее 20 × 10⁹ клеток/л) могут возникнуть массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта, кровоизлияния в лёгкие и даже внезапная смерть от кровообращения.

Диагностический подход включает:

Общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов.
Оценку размеров и морфологии тромбоцитов на периферическом мазке.
Биохимический профиль печени и почек, чтобы исключить органную дисфункцию.
Специфические тесты на антитела (анти-PT, анти‑HPA) при подозрении на иммунную природу.
При необходимости – костномозговая пункция для оценки гранулоцитарного и мегакариоцитарного ряда.

Лечение подбирается в зависимости от причины и тяжести патологии. При иммунных формах часто применяют глюкокортикостероиды, иммуноглобулины или моноклональные антитела (ритуксимаб). При лекарственно‑индуцированной тромбоцитопении необходимо немедленно прекратить приём подозрительного препарата. При апластических состояний может потребоваться трансфузия тромбоцитарных концентратов, а в тяжёлых случаях – пересадка костного мозга. В экстренных ситуациях, когда риск кровотечения критичен, используют препараты, ускоряющие образование тромбоцитов (елтромбопаг, ромиплостим).

Контроль за динамикой тромбоцитов обязателен: регулярные анализы позволяют своевременно корректировать терапию и предотвращать осложнения. При правильном подходе большинство пациентов достигают стабилизации численности тромбоцитов и возвращаются к нормальной жизнедеятельности.

4.2. Тромбоцитоз

Тромбоцитоз (показатели 4.2 в классификации) — это состояние, при котором количество тромбоцитов в крови превышает норму, обычно выше 450 × 10⁹ клеток/л. В большинстве случаев повышение связано с реактивными процессами: хроническими инфекциями, воспалительными заболеваниями, послеоперационным периодом, кровопотерей или железодефицитной анемией. При реактивном тромбоцитозе костный мозг усиливает продукцию тромбоцитов в ответ на факторы роста, такие как тромбопоэтин, чтобы компенсировать потенциальные потери и поддержать гемостаз.

Первичный (клональный) тромбоцитоз развивается без очевидных внешних стимулов и часто является проявлением миелопролиферативных заболеваний, например, эссенциальной тромбоцитемии. Здесь патологический процесс затрагивает клетки-предшественники в костном мозге, что приводит к автономному росту тромбоцитных линий. Отличительная черта этого типа — постоянно повышенный уровень тромбоцитов, часто сопровождающийся симптомами тромбоза или кровотечения.

Клиническая картина тромбоцитоза может быть разнообразной:

у большинства пациентов наблюдается бессимптомное состояние, выявляемое случайно при рутинных анализах;
при значительном превышении нормы (показатели выше 800 × 10⁹ клеток/л) возрастает риск образования тромбов в артериальной и венозной системах, что может проявиться инфарктом миокарда, инсультом или тромбоэмболией легочной артерии;
в редких случаях возникают кровоточивость и пурпурные пятна на коже из‑за нарушения функции тромбоцитов при их избыточном количестве.

Диагностический подход включает:

Подтверждение повышенного количества тромбоцитов в двух независимых образцах крови.
Исключение реактивных причин: оценка маркеров воспаления (СРБ, ферритин), исследование на инфекции, анализ на железодефицит.
При подозрении на первичный тип — молекулярные тесты на мутации JAK2, CALR, MPL, а также костномозговая биопсия.

Лечение зависит от причины. При реактивном тромбоцитозе основной задачей является устранение провоцирующего фактора: терапия инфекции, коррекция железодефицита, контроль воспаления. При первичном типе могут потребоваться препараты, снижающие количество тромбоцитов (например, гидроксихлорохин, антикогулянты, препараты, подавляющие тромбопоэтин), а также антиагреганты для профилактики тромботических осложнений.

Контроль состояния требует регулярных анализов крови и оценки риска тромботических событий. При правильном подходе к диагностике и лечению можно эффективно управлять повышенным уровнем тромбоцитов и предотвратить серьезные осложнения.

4.3. Качественные дефекты тромбоцитов

Тромбоциты — неотъемлемая часть гемостаза, обеспечивая быстрое образование первичной пробки на повреждённом сосуде, регулируя свертывание и способствуя заживлению ран. Их эффективность определяется способностью прилипать к субэндотелиальному матриксу, агрегировать между собой, активно выделять медиаторы и участвовать в процессах сжатия сгустка.

Качественные (функциональные) дефекты тромбоцитов нарушают один или несколько из этих действий, не затрагивая их количество. Наиболее характерные формы подобных нарушений:

Снижение адгезии – при недостаточном экспрессировании рецептора GPIbα тромбоциты не способны надёжно связываться с фактором Виллебранда, что проявляется, например, в синдроме Бернара‑Соулиера.
Снижение агрегации – дефекты рецепторов GPIIb/IIIa (Glanzmann thrombasthenia) препятствуют взаимному сцеплению тромбоцитов, делая невозможным формирование плотной пробки.
Нарушение секреции – при болезни дефектов гранул (storage‑pool disease) тромбоциты не способны своевременно высвобождать ADP, тромбоксан A₂ и другие активаторы, что ослабляет реакцию на повреждение.
Недостаточность активации – в случае дисфункции фермента фосфолипазы C, сигнальный путь, отвечающий за преобразование тромбоцитов в активную форму, оказывается блокирован.
Снижение способности к сжатию сгустка – при нарушении взаимодействия с фибрином (дисфункция интегринов) тромбоциты теряют возможность эффективно уплотнять образующийся тромб, что замедляет стабилизацию гемостаза.

Качественные дефекты могут быть наследственными, как показанные выше примеры, либо приобретёнными. К факторам, вызывающим приобретенные дисфункции, относятся:

хроническая болезнь почек, при которой уремические токсины подавляют сигнальные каскады тромбоцитов;
длительный приём нестероидных противовоспалительных средств, особенно аспирина, который необратимо ацетилирует фермент СОХ‑1, блокируя синтез тромбоксана A₂;
системные заболевания (сепсис, склеродермия) и некоторые онкологические состояния, в которых меняется состав плазмы и нарушается взаимодействие тромбоцитов с другими компонентами крови.

Диагностика качественных дефектов требует функциональных испытаний: измерения агрегации в ответ на различные агентов, оценка высвобождения гранул, анализ экспрессии поверхностных рецепторов методом проточной цитометрии. Раннее выявление подобного рода нарушений позволяет своевременно корректировать терапию, предотвращать кровотечения и минимизировать риск осложнений.

4.4. Клинические проявления нарушений

Клинические проявления нарушений функции и количества тромбоцитов разнообразны, но их объединяет характерное поражение гемостаза. При недостатке тромбоцитов или их дисфункции наблюдаются поверхностные кровотечения: мелко-красные пятна (петехии), более крупные пятна (пурпура), образование синяков без явной травмы (экхимозы). На слизистых оболочках часто проявляются кровоточивые язвочки, кровотечения из носа (эпистаксис), кровоточивые десневые кровотечения и длительное менструальное кровотечение. При более выраженной дефиците тромбоцитов могут появляться глубокие кровоизлияния в мышцы, суставы и внутренние органы, сопровождающиеся болевыми ощущениями и отеком.

Список типичных симптомов:

Петехии и пурпура, преимущественно на ногах и нижних конечностях.
Синяки, возникающие после незначительных ударов.
Кровоточивость десен при гигиенических процедурах.
Частые носовые кровотечения, иногда требующие медицинского вмешательства.
Длительные и обильные менструации, приводящие к анемии.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся как мелена или черный стул.
Геморрагический инсульт при тяжёлой тромбоцитопении.

В случаях, когда тромбоциты активированы избыточно, клиническая картина меняется: наблюдаются тромбообразования в артериях и венах, что приводит к инфарктам миокарда, инсультам, тромбофлебиту и эмболическим событиям. Часто такие осложнения сопровождаются болями в груди, одышкой, отёками конечностей и внезапным ухудшением функций органа, поражённого тромбозом.

При оценке пациента важно обратить внимание на сочетание кровотечений разной тяжести и местоположения, а также на возможные признаки тромботического осложнения. Наличие хронической анемии, усталости, одышки при небольших нагрузках указывает на скрытую кровопотерю, связанную с недостаточной гемостаза. Отсутствие боли при кровотечениях, их быстрое начало после травмы и длительность отека часто свидетельствуют о дисфункции тромбоцитов, а не о сосудных дефектах.

Эффективная диагностика и своевременное лечение позволяют предотвратить развитие тяжёлых осложнений, минимизировать риск геморрагических и тромботических событий, а также улучшить качество жизни пациента.