1. Общие сведения
1.1. Фармакологическая группа
Верошпирон относится к группе калийсберегающих диуретиков. Его действующее вещество — спиронолактон, которое оказывает мочегонное действие без значительных потерь калия. Это отличает препарат от других диуретиков, таких как тиазидные или петлевые, которые могут выводить калий из организма.
Спиронолактон является антагонистом альдостерона — гормона, регулирующего водно-солевой баланс. Блокируя его действие, Верошпирон уменьшает задержку жидкости, снижает артериальное давление и предотвращает гипокалиемию.
Препарат применяется при различных состояниях, связанных с избытком альдостерона. Показания включают гипертонию, сердечную недостаточность, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром и первичный гиперальдостеронизм.
Верошпирон может комбинироваться с другими диуретиками для усиления эффекта и снижения риска дефицита калия. Однако его применение требует контроля уровня электролитов, особенно при длительной терапии.
1.2. Основное действующее вещество
Основное действующее вещество Верошпирона — спиронолактон. Это калийсберегающий диуретик, который относится к группе антагонистов альдостерона. Спиронолактон блокирует действие гормона альдостерона в почках, уменьшая реабсорбцию натрия и воды, но предотвращая избыточное выведение калия.
Механизм действия основан на конкурентном связывании с минералокортикоидными рецепторами. Это приводит к увеличению выведения жидкости без значительных потерь электролитов. Препарат применяется при отеках, вызванных сердечной недостаточностью, циррозом печени, нефротическим синдромом, а также при гипертонической болезни.
Спиронолактон обладает дополнительными свойствами, влияя на гормональный баланс. Он может проявлять антиандрогенные эффекты, что позволяет использовать его в терапии гирсутизма и других состояний, связанных с избытком андрогенов. Однако это же свойство может вызывать побочные реакции, такие как гинекомастия у мужчин или нарушение менструального цикла у женщин.
Биодоступность спиронолактона достигает 90%, а его активные метаболиты обеспечивают продолжительное действие. Максимальный эффект развивается через 2–3 дня после начала приема, что требует тщательного подбора дозировки.
Важно учитывать, что препарат не рекомендуется применять без контроля врача из-за риска гиперкалиемии, особенно у пациентов с почечной недостаточностью или принимающих другие калийсберегающие средства.
2. Механизм действия
2.1. Блокада альдостероновых рецепторов
Блокада альдостероновых рецепторов — это механизм действия, который лежит в основе эффекта Верошпирона. Препарат связывается с этими рецепторами, препятствуя взаимодействию с ними альдостерона. Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в почках, одновременно увеличивая выведение калия.
Альдостерон — гормон, вырабатываемый надпочечниками, регулирующий водно-солевой баланс. Его избыточная активность способствует задержке жидкости, повышению артериального давления и развитию отеков. Блокируя его рецепторы, Верошпирон устраняет эти эффекты.
Основные последствия блокады альдостероновых рецепторов включают уменьшение объема циркулирующей крови, снижение нагрузки на сердце и нормализацию давления. Это делает препарат эффективным при лечении гипертонии, сердечной недостаточности и некоторых форм отеков.
Также подавление активности альдостерона оказывает антифибротическое действие, защищая сердце, почки и сосуды от структурных изменений. Это особенно важно при хронических заболеваниях, сопровождающихся избыточной выработкой гормона.
Верошпирон действует мягко, так как его эффект зависит от уровня альдостерона в организме. Чем выше концентрация гормона, тем сильнее выражено действие препарата. Это снижает риск резких колебаний давления и электролитного дисбаланса.
2.2. Влияние на баланс электролитов
Верошпирон способен влиять на баланс электролитов в организме благодаря своему основному действию. Препарат блокирует альдостероновые рецепторы, что приводит к уменьшению реабсорбции натрия и воды в почках. Одновременно с этим увеличивается выведение калия, что может привести к его накоплению в крови.
Основные изменения в электролитном балансе при приеме Верошпирона включают снижение уровня натрия и повышение концентрации калия. Это требует регулярного контроля показателей крови, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями почек или сердца.
Необходимо учитывать, что избыток калия может вызвать гиперкалиемию, которая проявляется мышечной слабостью, нарушениями сердечного ритма и другими серьезными последствиями. Поэтому при назначении препарата важно следить за диетой, избегая избыточного потребления калийсодержащих продуктов.
Кроме того, Верошпирон может влиять на уровень магния, хотя этот эффект менее выражен. В некоторых случаях возможна гипонатриемия, особенно при одновременном приеме диуретиков или ограничении соли в рационе. Коррекция дозы и контроль лабораторных показателей помогают минимизировать риски.
3. Показания к назначению
3.1. Сердечно-сосудистые состояния
3.1.1. Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это состояние, при котором сердце не справляется с перекачиванием необходимого объема крови, что приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей. Основными причинами развития ХСН являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, перенесенный инфаркт миокарда, пороки сердца и другие заболевания сердечно-сосудистой системы.
При ХСН в организме задерживается избыточное количество жидкости, что вызывает отеки, одышку, повышенную утомляемость и другие симптомы. Для устранения этих проявлений применяют диуретики — препараты, способствующие выведению жидкости. Одним из таких средств является Верошпирон.
Верошпирон относится к калийсберегающим диуретикам, что отличает его от других мочегонных препаратов. Он блокирует действие альдостерона — гормона, который способствует задержке натрия и воды в организме. Благодаря этому Верошпирон помогает уменьшить отеки и снизить нагрузку на сердце, не вызывая при этом значительных потерь калия.
Применение Верошпирона при хронической сердечной недостаточности способствует:
- уменьшению задержки жидкости,
- снижению нагрузки на сердце,
- предотвращению гипокалиемии, которая может возникать при использовании других диуретиков.
Препарат назначают в составе комплексной терапии ХСН, часто в комбинации с другими лекарственными средствами. Дозировка и продолжительность лечения определяются врачом с учетом тяжести состояния пациента.
3.1.2. Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия — это стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. Это состояние требует медикаментозной коррекции, так как может привести к серьёзным осложнениям, включая инфаркты, инсульты и поражение почек. Одним из препаратов, применяемых в терапии гипертензии, является Верошпирон.
Верошпирон относится к группе калийсберегающих диуретиков. Его действующее вещество — спиронолактон — блокирует действие альдостерона, гормона, задерживающего натрий и воду в организме. Это приводит к снижению объёма циркулирующей крови и, как следствие, уменьшению артериального давления.
Основные особенности применения Верошпирона при артериальной гипертензии:
- Эффективен при гиперальдостеронизме, когда гипертензия вызвана избытком альдостерона.
- Может использоваться в комбинации с другими гипотензивными средствами для усиления эффекта.
- В отличие от тиазидных диуретиков, не выводит калий, что снижает риск гипокалиемии.
Важно помнить, что назначение препарата должен проводить врач с учётом индивидуальных показаний и возможных противопоказаний, таких как почечная недостаточность или гиперкалиемия.
3.2. Отечный синдром
3.2.1. Отеки при циррозе печени
Отеки при циррозе печени возникают из-за нарушения работы органа, что приводит к задержке жидкости в организме. Основной причиной является портальная гипертензия — повышение давления в воротной вене, которое провоцирует скопление жидкости в брюшной полости (асцит) и отеки ног. Это связано с уменьшением синтеза альбумина печенью, что снижает онкотическое давление крови, а также с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), вызывающей задержку натрия и воды.
Для борьбы с отеками при циррозе применяют диуретики, в том числе антагонисты альдостерона. Верошпирон, действуя как конкурентный блокатор альдостерона, уменьшает реабсорбцию натрия в почках, усиливая выведение жидкости. Это помогает снизить выраженность асцита и отеков, но требует контроля электролитного баланса, поскольку цирроз печени повышает риск гипонатриемии и гиперкалиемии. Дозировка подбирается индивидуально, начиная с малых доз, чтобы избежать резкого снижения объема циркулирующей крови и ухудшения функции почек.
Применение Верошпирона должно сопровождаться ограничением соли в рационе и мониторингом состояния пациента. В тяжелых случаях, когда диуретики неэффективны, может потребоваться парацентез — удаление жидкости из брюшной полости. Однако медикаментозная терапия остается основным методом контроля отеков на ранних и умеренных стадиях цирроза.
3.2.2. Нефротический синдром
Нефротический синдром — это состояние, при котором происходит значительная потеря белка с мочой из-за повреждения почечных клубочков. Это приводит к гипопротеинемии, отекам и гиперлипидемии. Основные причины включают первичные заболевания почек, такие как мембранозная нефропатия, минимальные изменения клубочков, а также системные заболевания — сахарный диабет, амилоидоз или волчанку.
При нефротическом синдроме часто развиваются выраженные отеки из-за задержки натрия и воды. В таких случаях могут назначаться диуретики, включая калийсберегающие препараты, чтобы уменьшить отечность без потери калия.
Диуретическая терапия при нефротическом синдроме требует осторожности, так как избыточное выведение жидкости может ухудшить функцию почек. Подбор препаратов и дозировок проводится индивидуально, с учетом состояния пациента и лабораторных показателей.
3.2.3. Отеки другого происхождения
Отеки другого происхождения могут возникать из-за различных факторов, не связанных с сердечной недостаточностью или циррозом печени. Это могут быть нарушения работы почек, эндокринные заболевания, длительный прием некоторых лекарств или хроническая венозная недостаточность. В таких случаях избыточное накопление жидкости в тканях требует комплексного подхода к лечению.
При некоторых состояниях, например при нефротическом синдроме или гипотиреозе, назначаются препараты, способствующие выведению лишней жидкости. В ряде случаев применяются калийсберегающие диуретики, которые помогают избежать потери важных электролитов. Однако их использование требует контроля врача, особенно при сопутствующих заболеваниях или приеме других лекарств.
Кроме того, отеки могут быть вызваны аллергическими реакциями, воспалительными процессами или длительным пребыванием в одном положении. В таких ситуациях важно не только устранить задержку жидкости, но и воздействовать на первопричину. Например, при аллергии назначаются антигистаминные средства, а при венозной недостаточности — компрессионная терапия и препараты, улучшающие тонус сосудов.
Выбор метода лечения зависит от точного диагноза и индивидуальных особенностей пациента. Самолечение может привести к ухудшению состояния, поэтому при появлении отеков необходимо обратиться к специалисту для проведения обследования и подбора оптимальной терапии.
3.3. Эндокринные нарушения
3.3.1. Первичный гиперальдостеронизм
Первичный гиперальдостеронизм — это состояние, при котором кора надпочечников вырабатывает избыточное количество альдостерона независимо от физиологических регуляторов. Основными причинами могут быть альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника или двусторонняя гиперплазия коры. Избыток альдостерона приводит к задержке натрия и воды, усиленному выведению калия, что провоцирует артериальную гипертензию, гипокалиемию и метаболический алкалоз.
При первичном гиперальдостеронизме назначают спиронолактон — конкурентный антагонист альдостерона. Он блокирует рецепторы минералокортикоидов, уменьшая задержку натрия и воды, а также предотвращает потерю калия. Это помогает нормализовать артериальное давление и электролитный баланс.
Среди клинических проявлений первичного гиперальдостеронизма — стойкая гипертония, слабость, мышечные судороги, полиурия и полидипсия. Диагностика включает определение уровня альдостерона, ренина и их соотношения, а также визуализацию надпочечников. Лечение направлено на устранение причины или компенсацию последствий избыточной продукции альдостерона.
3.3.2. Синдром поликистозных яичников (в некоторых случаях)
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — эндокринное расстройство, при котором у женщин наблюдается гиперандрогения, нарушение менструального цикла и кистозные изменения яичников. Одним из проявлений СПКЯ может быть избыточное образование андрогенов, что приводит к таким симптомам, как гирсутизм, акне и алопеция.
Верошпирон, обладающий антиандрогенным действием, может применяться для снижения уровня мужских гормонов и уменьшения связанных с ними проявлений. Он блокирует действие андрогенов на рецепторы, что помогает улучшить состояние кожи, уменьшить рост нежелательных волос и нормализовать гормональный фон.
При СПКЯ препарат может назначаться в составе комплексной терапии, однако его применение требует контроля врача из-за возможных побочных эффектов. Дозировка и продолжительность лечения определяются индивидуально, учитывая особенности течения заболевания и сопутствующие патологии.
3.4. Диагностические цели
3.4.1. Диагностика первичного гиперальдостеронизма
Диагностика первичного гиперальдостеронизма требует комплексного подхода. Основная задача — подтвердить избыточную выработку альдостерона и исключить другие причины артериальной гипертензии или гипокалиемии. Лабораторные исследования включают определение уровня альдостерона и ренина в плазме крови. Важно проводить забор крови утром, после ночного отдыха, в положении лежа, чтобы минимизировать влияние физической активности.
Для подтверждения автономной секреции альдостерона используют нагрузочные пробы. Проба с солевой нагрузкой предполагает внутривенное введение физиологического раствора с последующим измерением уровня альдостерона. Снижение его концентрации менее 5 нг/дл исключает первичный гиперальдостеронизм. Альтернативой может служить проба с каптоприлом, при которой отсутствие значимого снижения альдостерона подтверждает диагноз.
Инструментальные методы включают КТ или МРТ надпочечников для выявления аденомы или гиперплазии. В сложных случаях проводят селективную венозную катетеризацию надпочечниковых вен для точного определения источника избыточной секреции.
Верошпирон — антагонист альдостероновых рецепторов, применяемый в диагностике и лечении этого состояния. Он блокирует действие альдостерона, что позволяет оценить чувствительность организма к его избытку. Препарат также используют для коррекции гипокалиемии и снижения артериального давления перед хирургическим лечением или в случаях, когда операция невозможна.
4. Противопоказания и нежелательные эффекты
4.1. Абсолютные ограничения
4.1.1. Тяжелая почечная недостаточность
Тяжелая почечная недостаточность — это состояние, при котором почки теряют способность эффективно выполнять свои функции. Это приводит к накоплению токсинов и нарушению водно-электролитного баланса. В таких случаях применение Верошпирона требует особой осторожности, так как препарат может усугубить гиперкалиемию — опасное повышение уровня калия в крови.
Основные ограничения связаны с механизмом действия Верошпирона. Он относится к калийсберегающим диуретикам, то есть снижает выведение калия почками. При тяжелой почечной недостаточности выведение калия и так нарушено, что увеличивает риск осложнений.
Перед назначением препарата необходимо оценить функцию почек. Если скорость клубочковой фильтрации значительно снижена, врач может отказаться от использования Верошпирона или строго контролировать дозировку. Регулярный мониторинг уровня калия в крови обязателен. В некоторых случаях применяются альтернативные мочегонные средства, не влияющие на уровень калия.
При тяжелой почечной недостаточности также важно учитывать взаимодействие Верошпирона с другими препаратами. Например, комбинация с ингибиторами АПФ или калийсодержащими добавками дополнительно повышает риск гиперкалиемии. Все назначения должны проходить под контролем специалиста.
4.1.2. Гиперкалиемия
Гиперкалиемия — это состояние, при котором уровень калия в крови превышает норму (более 5,0–5,5 ммоль/л). Она может развиваться из-за избыточного поступления калия, нарушения его выведения или перераспределения между клетками и внеклеточной жидкостью. Основные причины включают почечную недостаточность, прием некоторых лекарств, массивное повреждение тканей и метаболические нарушения.
Симптомы гиперкалиемии варьируются от слабости и парестезий до тяжелых нарушений сердечного ритма, включая фибрилляцию желудочков и остановку сердца. Диагностика основана на определении уровня калия в сыворотке крови, ЭКГ-изменениях (высокие зубцы T, расширение комплекса QRS) и оценке функции почек.
При лечении гиперкалиемии важно ограничить поступление калия с пищей, отменить препараты, способствующие ее развитию, и при необходимости использовать медикаментозную терапию. Для экстренного снижения уровня калия применяют кальций, инсулин с глюкозой, бета-адреномиметики и диуретики. В тяжелых случаях может потребоваться гемодиализ.
Верошпирон, как калийсберегающий диуретик, может способствовать развитию гиперкалиемии, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек или при одновременном приеме других препаратов, повышающих уровень калия. Поэтому его применение требует контроля электролитного баланса и своевременной коррекции дозы.
4.1.3. Болезнь Аддисона
Болезнь Аддисона — это хроническое заболевание, при котором кора надпочечников производит недостаточное количество гормонов, включая кортизол и альдостерон. Это состояние развивается из-за разрушения ткани надпочечников, что может быть вызвано аутоиммунными процессами, инфекциями, опухолями или генетическими нарушениями.
Основные симптомы болезни Аддисона включают слабость, быструю утомляемость, потерю веса, снижение аппетита, гиперпигментацию кожи, низкое артериальное давление и тягу к соленой пище. Без лечения заболевание может привести к аддисоническому кризу — опасному для жизни состоянию, требующему экстренной медицинской помощи.
Верошпирон, являясь антагонистом альдостерона, может использоваться в комплексной терапии некоторых состояний, связанных с гормональным дисбалансом. Однако при болезни Аддисона его применение требует особой осторожности, поскольку дефицит альдостерона уже присутствует. Основное лечение этого заболевания заключается в заместительной гормональной терапии глюкокортикоидами и минералокортикоидами.
4.2. Возможные побочные проявления
4.2.1. Изменения со стороны электролитного обмена
При применении Верошпирона могут наблюдаться изменения со стороны электролитного обмена, связанные с его механизмом действия. Препарат является калийсберегающим диуретиком, который блокирует действие альдостерона, что приводит к задержке калия и выведению натрия и воды.
Основные изменения включают повышение уровня калия в крови, что особенно важно учитывать у пациентов с почечной недостаточностью или при одновременном приеме других препаратов, повышающих калий. Также возможно снижение уровня натрия, особенно при ограничении его потребления с пищей или при сопутствующей терапии другими диуретиками.
В редких случаях может развиваться гиперкалиемия, проявляющаяся мышечной слабостью, парестезиями, аритмиями. Гипонатриемия способна привести к головокружению, усталости, спутанности сознания. Контроль электролитного баланса необходим при длительном применении Верошпирона, особенно у пациентов из группы риска.
4.2.2. Нарушения пищеварения
Верошпирон может вызывать нарушения пищеварения как один из возможных побочных эффектов. Это проявляется в виде тошноты, рвоты, диареи или болей в животе. Такие реакции связаны с влиянием препарата на водно-электролитный баланс и раздражением слизистой желудочно-кишечного тракта.
При длительном применении или повышенной чувствительности к компонентам препарата диспепсические явления могут усиливаться. В редких случаях возможны запоры или снижение аппетита. Если симптомы становятся выраженными или сохраняются долго, необходимо обратиться к врачу для коррекции дозы или замены препарата.
Для снижения риска нарушений пищеварения рекомендуется принимать Верошпирон во время еды. Это уменьшает раздражающее действие на желудок и улучшает переносимость. Также важно соблюдать питьевой режим и контролировать уровень калия в крови, так как его избыток может усугубить желудочно-кишечные расстройства.
4.2.3. Эндокринные нарушения у мужчин и женщин
Эндокринные нарушения у мужчин и женщин могут проявляться в виде дисбаланса гормонов, приводящего к различным патологическим состояниям. У женщин это часто связано с избытком андрогенов, что вызывает гирсутизм, акне, нарушения менструального цикла и синдром поликистозных яичников. У мужчин эндокринные нарушения могут выражаться в снижении уровня тестостерона, гинекомастии или нарушениях сперматогенеза.
Одним из препаратов, применяемых для коррекции таких состояний, является спиронолактон, известный под торговым названием Верошпирон. Он обладает антиандрогенным действием, блокируя связывание мужских половых гормонов с рецепторами. Это позволяет уменьшить проявления гирсутизма и акне у женщин. У мужчин его применение требует осторожности из-за возможного развития гинекомастии и снижения либидо.
Верошпирон также влияет на минералокортикоидные рецепторы, снижая задержку жидкости и нормализуя электролитный баланс. Это делает его полезным при лечении эндокринных нарушений, связанных с гиперсекрецией альдостерона. Однако его назначение должно быть строго обосновано, учитывая потенциальные побочные эффекты.
Применение препарата требует контроля уровня калия в крови, особенно у пациентов с почечной недостаточностью или принимающих другие калийсберегающие средства. Коррекция дозы и мониторинг состояния проводятся под наблюдением врача.
5. Особенности применения
5.1. Дозирование
Верошпирон содержит спиронолактон и относится к калийсберегающим диуретикам. Его действие основано на блокировке альдостерона, что приводит к снижению задержки жидкости и выведению избытка натрия без потери калия.
Дозирование препарата зависит от диагноза и состояния пациента. При артериальной гипертензии начальная доза обычно составляет 50–100 мг в сутки, разделённых на 1–2 приёма. В случае отёчного синдрома на фоне хронической сердечной недостаточности доза может быть увеличена до 100–200 мг в сутки под контролем врача.
Для лечения первичного гиперальдостеронизма суточная доза может достигать 400 мг, но подбирается индивидуально. При циррозе печени с асцитом начальная дозировка обычно составляет 100 мг в сутки, при необходимости её корректируют.
Приём Верошпирона требует контроля уровня калия в крови, особенно у пациентов с почечной недостаточностью или при совместном использовании с другими калийсберегающими средствами. Рекомендуется принимать препарат утром или в первой половине дня, чтобы избежать ночного диуреза. Курс лечения и точную дозировку определяет врач на основании анализов и клинической картины.
5.2. Лекарственное взаимодействие
Верошпирон может взаимодействовать с другими лекарственными средствами, что требует внимательного подхода к его назначению. Одновременный прием с калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ или калийсодержащими добавками повышает риск гиперкалиемии. Это состояние опасно нарушениями сердечного ритма и требует контроля уровня калия в крови.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) снижают эффективность Верошпирона, уменьшая его диуретическое и гипотензивное действие. При совместном применении с дигоксином возможно изменение концентрации последнего в плазме, что требует коррекции дозировки.
Глюкокортикоиды и тиазидные диуретики усиливают выведение калия, поэтому их комбинация с Верошпироном требует осторожности. Препараты лития при совместном приеме могут увеличивать свою токсичность из-за снижения почечного клиренса. Перед началом терапии необходимо сообщить врачу о всех принимаемых лекарствах, включая безрецептурные и растительные средства.
5.3. Применение у особых категорий пациентов
5.3.1. Дети
Верошпирон — это лекарственный препарат, основным действующим веществом которого является спиронолактон. Он относится к группе калийсберегающих диуретиков и применяется для лечения различных заболеваний, связанных с нарушением водно-солевого обмена.
При назначении Верошпирона детям необходимо учитывать возрастные особенности и строго соблюдать дозировку, которую определяет врач. Препарат может использоваться в педиатрической практике для лечения отеков, вызванных сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом. В некоторых случаях его применяют при гипертензии, если другие методы лечения недостаточно эффективны.
Перед началом терапии важно провести обследование, включая анализы на уровень калия в крови, так как Верошпирон способен задерживать его в организме. У детей особенно высок риск развития гиперкалиемии, что может привести к серьезным осложнениям. Побочные эффекты могут включать слабость, головокружение, тошноту и нарушения менструального цикла у девочек-подростков.
Родителям следует внимательно следить за состоянием ребенка во время приема препарата и немедленно сообщать врачу о любых необычных симптомах. Самолечение категорически запрещено — дозировка и продолжительность курса должны определяться специалистом.
5.3.2. Беременность и период грудного вскармливания
Верошпирон не рекомендуется применять во время беременности из-за потенциального риска для плода. Действующее вещество препарата — спиронолактон — может проникать через плацентарный барьер и оказывать негативное влияние на развитие ребенка. Особенно опасно его использование в первом триместре, когда формируются основные органы и системы плода.
Применение Верошпирона в период грудного вскармливания также противопоказано. Спиронолактон выделяется с грудным молоком и может повлиять на гормональный баланс младенца. Если терапия этим препаратом необходима, следует рассмотреть временное прекращение грудного вскармливания и переход на искусственное питание.
Перед назначением Верошпирона женщинам репродуктивного возраста врач должен убедиться в отсутствии беременности и обсудить методы контрацепции на время лечения. В случае незапланированного зачатия необходимо немедленно прекратить прием препарата и обратиться за медицинской консультацией.