1. Общие сведения
1.1 Возбудитель
Возбудителем столбняка является бактерия Clostridium tetani. Это грамположительная, спорообразующая палочка, которая способна длительное время сохраняться в окружающей среде. Бактерия обитает в почве, кишечнике животных и человека, а также в других местах с низким содержанием кислорода.
Споры Clostridium tetani крайне устойчивы к внешним воздействиям. Они выдерживают высокие температуры, ультрафиолетовое излучение и многие дезинфицирующие средства. При попадании в благоприятные условия, например, в глубокие раны с пониженным доступом кислорода, споры превращаются в вегетативные формы, которые начинают активно размножаться.
Ключевую опасность представляет токсин, вырабатываемый бактерией, — тетаноспазмин. Этот нейротоксин поражает нервную систему, вызывая характерные для столбняка мышечные спазмы и судороги. Даже небольшое количество токсина способно привести к тяжелым последствиям, включая остановку дыхания и смерть.
Clostridium tetani не передается от человека к человеку. Заражение происходит при попадании спор в поврежденные ткани — через порезы, ожоги, укусы животных или нестерильные медицинские процедуры. Наибольшему риску подвержены люди с ослабленным иммунитетом и те, кто не прошел вакцинацию.
1.2 Источник инфекции
Столбняк вызывается бактерией Clostridium tetani, которая распространена в окружающей среде. Основным источником инфекции являются почва, пыль, навоз и другие органические вещества, где бактерия может сохраняться в виде спор годами.
Споры столбняка попадают в организм через повреждённые кожные покровы — раны, порезы, ожоги или укусы животных. Особенно опасны глубокие раны с ограниченным доступом кислорода, так как в таких условиях бактерии переходят в активную форму и начинают вырабатывать токсин.
Заражение может произойти и при незначительных повреждениях, например, при попадании заражённой почвы в царапину. В редких случаях инфицирование возможно при хирургических вмешательствах, если были нарушены правила стерильности.
Бактерия не передаётся от человека к человеку, поэтому больной столбняком не представляет опасности для окружающих. Главным условием развития болезни является проникновение спор в организм через повреждённые ткани.
1.3 Пути заражения
1.3.1 Повреждения кожи
Повреждения кожи — это один из основных путей проникновения возбудителя столбняка в организм. Бактерия Clostridium tetani обитает в почве, пыли и может попасть в рану даже через незначительные порезы или царапины. Особенно опасны глубокие колотые раны, ожоги, укусы животных или загрязнённые повреждения, так как в них создаются условия для размножения бактерий.
При нарушении целостности кожных покровов важно сразу обработать рану антисептиком. Если повреждение серьёзное или загрязнено землёй, ржавчиной или органическими остатками, необходимо обратиться за медицинской помощью. Врач оценит риск заражения и при необходимости проведёт экстренную профилактику, включающую введение противостолбнячной сыворотки или анатоксина.
Столбняк развивается, когда бактерии начинают вырабатывать токсин, поражающий нервную систему. Это может произойти даже через несколько недель после травмы, поэтому важно следить за состоянием раны и своевременно принимать меры. Наличие прививки от столбняка значительно снижает риск заболевания, но не исключает его полностью, особенно при тяжёлых или загрязнённых повреждениях.
1.3.2 Родовые травмы
Родовые травмы могут возникать во время родового процесса из-за механических повреждений или гипоксии. В некоторых случаях повреждения мягких тканей, костей или нервной системы новорождённого создают условия для проникновения инфекций, включая столбняк. Это особенно опасно при нарушении правил асептики, когда в рану попадает бактерия Clostridium tetani.
Столбняк — это тяжёлое инфекционное заболевание, вызываемое токсином бактерии. Он поражает нервную систему, приводя к судорогам и мышечной ригидности. У новорождённых столбняк может развиться при инфицировании пупочной раны, если роды происходили в антисанитарных условиях. Это состояние известно как столбняк новорождённых и представляет высокую угрозу для жизни.
Профилактика столбняка включает вакцинацию беременных женщин, чтобы антитела передались ребёнку. Также важно соблюдать стерильность при обработке пуповины и уходе за новорождённым. При подозрении на заражение требуется немедленное введение противостолбнячной сыворотки и интенсивная терапия, так как заболевание прогрессирует быстро и может привести к летальному исходу.
2. Патогенез
2.1 Инкубационный период
Инкубационный период при столбняке в среднем составляет от 3 до 21 дня, но может варьироваться от нескольких часов до 60 дней. Чем короче этот период, тем тяжелее обычно протекает заболевание.
Возбудитель столбняка — бактерия Clostridium tetani, которая вырабатывает токсин, поражающий нервную систему. После попадания в организм через рану или повреждённые ткани бактерии размножаются, но симптомы проявляются не сразу.
Факторы, влияющие на длительность инкубационного периода:
- Глубина и характер раны (глубокие колотые раны способствуют развитию инфекции быстрее).
- Количество попавших в организм бактерий.
- Наличие иммунитета у человека (например, после вакцинации).
В редких случаях симптомы могут появиться через несколько месяцев после заражения, если споры бактерий долго оставались неактивными. Чем раньше проявится болезнь, тем выше риск тяжёлых осложнений и летального исхода.
2.2 Действие токсинов
Токсины при столбняке оказывают разрушительное воздействие на организм. Бактерия Clostridium tetani вырабатывает тетаноспазмин — нейротоксин, который проникает в нервную систему. Он блокирует передачу тормозных сигналов, что приводит к неконтролируемым мышечным спазмам.
Сначала токсин поражает периферические нервы, затем распространяется на спинной и головной мозг. Это вызывает характерные симптомы: напряжение мышц, судороги, тризм (спазм жевательных мышц). Без лечения спазмы могут затрагивать дыхательную мускулатуру, что приводит к удушью.
Тетаноспазмин не повреждает сами нервы, но нарушает их функцию. Даже небольшое количество токсина способно вызвать тяжелые последствия. Другой токсин — тетанолизин — разрушает клетки крови и ткани, но его роль в развитии болезни менее значительна.
Лечение включает нейтрализацию токсина противостолбнячной сывороткой и поддержание жизненно важных функций. Однако даже при своевременной терапии последствия отравления могут сохраняться долгое время.
2.3 Механизм поражения нервной системы
Возбудитель столбняка — бактерия Clostridium tetani — выделяет мощный нейротоксин под названием тетаноспазмин. Этот токсин проникает в организм через повреждённые ткани, такие как раны, ожоги или укусы. Попадая в кровь, он достигает нервной системы, где начинает разрушительное воздействие.
Тетаноспазмин связывается с нервными окончаниями, блокируя передачу тормозных сигналов в спинном и головном мозге. В норме эти сигналы предотвращают избыточное сокращение мышц. Однако при столбняке их подавление приводит к неконтролируемым судорогам. Мышцы остаются в состоянии постоянного напряжения, что вызывает болезненные спазмы.
Особенно опасным является поражение двигательных нейронов, отвечающих за дыхательные мышцы. Спазм диафрагмы и межрёберной мускулатуры может привести к остановке дыхания. Кроме того, токсин воздействует на вегетативную нервную систему, вызывая нарушения сердечного ритма, колебания артериального давления и другие опасные состояния.
Без своевременного лечения столбняк приводит к тяжёлым осложнениям, включая переломы костей из-за судорог, пневмонию и смерть от удушья или остановки сердца.
3. Клинические проявления
3.1 Начальные признаки
Начальные признаки столбняка могут проявиться через несколько дней или даже недель после заражения. Чаще всего первым симптомом становится напряжение и спазм мышц челюсти, из-за чего человеку трудно открыть рот. Это состояние называют тризмом.
Постепенно мышечные спазмы распространяются на шею, спину и живот. Возникает скованность движений, иногда сопровождающаяся болезненными судорогами. В некоторых случаях наблюдается повышенная потливость, учащённое сердцебиение и незначительное повышение температуры.
На ранней стадии могут появиться:
- лёгкие подёргивания мышц вокруг раны, через которую произошло заражение;
- общее недомогание, раздражительность;
- затруднение при глотании из-за спазма глотательных мышц.
Эти симптомы развиваются постепенно, и без своевременной медицинской помощи состояние быстро ухудшается. Мышечные спазмы становятся сильнее, могут затрагивать дыхательную мускулатуру, что представляет угрозу для жизни.
3.2 Генерализованные формы
3.2.1 Тризм
Столбняк — опасное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani. Эта бактерия выделяет токсин, поражающий нервную систему, что приводит к сильным мышечным спазмам. Одним из характерных проявлений столбняка является тризм — спазм жевательных мышц, затрудняющий или полностью блокирующий открывание рта.
Тризм развивается из-за воздействия токсина на двигательные нейроны. Сначала появляется напряжение в области челюсти, затем спазм усиливается, делая невозможным разговор, прием пищи и даже дыхание. Это состояние часто сопровождается другими симптомами, такими как ригидность затылочных мышц, сардоническая улыбка и болезненные судороги по всему телу.
Столбняк требует немедленного медицинского вмешательства, так как без лечения может привести к летальному исходу. Профилактика включает вакцинацию, обработку ран и соблюдение мер гигиены. При появлении тризма или других признаков столбняка необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.
3.2.2 Сардоническая улыбка
Сардоническая улыбка — это характерный симптом столбняка, при котором у человека непроизвольно напрягаются мимические мышцы, создавая гримасу, напоминающую ухмылку. Это происходит из-за поражения нервной системы токсином бактерии Clostridium tetani, который блокирует передачу тормозных сигналов в мышцах. В результате лицо принимает выражение, сочетающее напряжение губ, приподнятые уголки рта и расширенные глаза, что выглядит как неестественная усмешка.
Данный симптом не является признаком радости или удовольствия, а свидетельствует о тяжелом поражении организма. Сардоническая улыбка часто сопровождается другими проявлениями столбняка: спазмами жевательных мышц, затруднением глотания, болезненным напряжением мышц спины и конечностей. Без своевременного лечения это состояние может привести к смертельному исходу из-за паралича дыхательной мускулатуры или остановки сердца.
Профилактика столбняка включает вакцинацию, которая формирует иммунитет против токсина. Если человек получает травму с риском заражения, может потребоваться экстренное введение противостолбнячной сыворотки. Сардоническая улыбка — один из ярких признаков, при появлении которого необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.
3.2.3 Опистотонус
Опистотонус — одно из самых тяжелых проявлений столбняка, при котором у больного возникает резкое сокращение мышц спины, шеи и конечностей. Это состояние приводит к выгибанию тела дугой с опорой только на затылок и пятки. Возникает из-за воздействия токсина, вырабатываемого бактерией Clostridium tetani, который нарушает работу нервной системы и провоцирует болезненные спазмы.
Симптомы опистотонуса развиваются на фоне общего напряжения мышц, характерного для столбняка. Сначала появляется тризм — судорожное сжатие челюстей, затем спазмы распространяются на другие группы мышц. По мере прогрессирования болезни сокращения становятся настолько сильными, что человек не может разогнуться.
Причины опистотонуса связаны с блокировкой тормозных нейронов в спинном и головном мозге. Токсин препятствует передаче сигналов, регулирующих мышечное расслабление, что приводит к неконтролируемым спазмам. Без своевременного лечения это состояние может привести к переломам костей, разрывам мышц и нарушению дыхания из-за спазма диафрагмы.
Лечение включает введение противостолбнячной сыворотки для нейтрализации токсина, миорелаксантов для снятия спазмов и поддержание жизненно важных функций. Профилактика столбняка, включая вакцинацию, остается самым надежным способом предотвратить развитие опистотонуса и других опасных осложнений.
3.3 Локализованные формы
Столбняк — это опасное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani. Она выделяет токсин, который поражает нервную систему, приводя к болезненным мышечным спазмам. Заражение происходит через раны, особенно глубокие или загрязнённые почвой, слюной животных или ржавыми предметами.
Локализованные формы столбняка встречаются редко и проявляются в ограниченной области тела. В отличие от генерализованной формы, при которой поражается весь организм, локальная вызывает спазмы только в месте проникновения инфекции. Симптомы могут включать:
- мышечную скованность около раны,
- болезненные сокращения без распространения на другие мышцы,
- временную слабость или подёргивания.
Такая форма менее опасна, но без лечения может перейти в генерализованную. Вакцинация и своевременная обработка ран снижают риск развития любой формы столбняка.
3.4 Осложнения
Столбняк может вызывать серьёзные осложнения, угрожающие жизни. Одно из наиболее опасных последствий — нарушение дыхания из-за спазмов мышц гортани и диафрагмы. Это приводит к кислородному голоданию, что в тяжёлых случаях заканчивается остановкой дыхания.
Судороги при столбняке настолько сильные, что могут вызвать переломы костей и разрывы мышц. Особенно уязвимы позвоночник и длинные кости конечностей. Длительное напряжение мышц также провоцирует истощение и обезвоживание организма.
Сердечно-сосудистая система страдает из-за постоянного воздействия токсина. Возможны аритмии, скачки артериального давления и даже остановка сердца. У ослабленных пациентов или при позднем обращении за медицинской помощью риск смертельного исхода резко возрастает.
Вторичные инфекции — ещё одна опасность. На фоне ослабленного иммунитета и повреждений тканей могут развиться пневмония, сепсис или некроз. Особенно высок риск у лежачих больных из-за образования пролежней и застойных явлений в лёгких.
Поздние осложнения включают длительную мышечную слабость, нарушения нервной системы и психологические проблемы, такие как тревожность или депрессия, вызванные тяжёлым течением болезни.
4. Диагностика
4.1 Клинический осмотр
Клинический осмотр при подозрении на столбняк начинается с оценки общего состояния пациента. Врач обращает внимание на наличие характерных симптомов, таких как напряжение мышц, болезненные спазмы и затруднение глотания. Особое значение имеет анамнез, включающий данные о возможных травмах, ранах или контакте с загрязненными предметами.
При осмотре выявляют тризм жевательных мышц, из-за которого пациент не может полностью открыть рот. Лицевые мышцы часто напряжены, что придает лицу выражение сардонической улыбки. Наблюдаются ригидность затылочных мышц и спазмы в других группах мышц, которые могут усиливаться при внешних раздражителях — свете, звуке или прикосновении.
В тяжелых случаях развивается опистотонус — выгибание спины дугой из-за спазма мышц. Дыхание становится поверхностным из-за напряжения межреберных мышц и диафрагмы, что может привести к дыхательной недостаточности. Важно оценить частоту и характер судорог, а также их влияние на сердечно-сосудистую систему, поскольку длительные спазмы повышают риск аритмий и гипертензии.
При осмотре раны, если она присутствует, обращают внимание на признаки инфицирования: покраснение, отек, гнойное отделяемое. Однако в некоторых случаях входные ворота инфекции могут быть неочевидными или уже зажившими. Диагноз основывается на клинической картине, так как лабораторные методы не всегда информативны.
Осмотр включает оценку неврологического статуса, исключение других заболеваний с похожими симптомами, таких как менингит, отравление стрихнином или истерические реакции. Раннее выявление столбняка критически важно для своевременного начала лечения и снижения риска осложнений.
4.2 Лабораторные исследования
Лабораторные исследования при диагностике столбняка проводятся для исключения других заболеваний и оценки общего состояния пациента. Хотя специфических анализов, подтверждающих столбняк, не существует, некоторые тесты помогают в постановке диагноза.
Основное внимание уделяется клинической картине, так как возбудитель столбняка — бактерия Clostridium tetani — редко обнаруживается в крови. Однако в некоторых случаях может быть проведён бактериологический посев раневого отделяемого, особенно если рана глубокая или загрязнённая.
Дополнительные анализы включают общий и биохимический анализ крови для выявления воспалительных процессов и оценки функции почек и печени. При тяжёлых формах столбняка может повышаться уровень креатинкиназы из-за мышечных спазмов. В отдельных случаях проводят люмбальную пункцию для исключения менингита или энцефалита, если симптомы вызывают сомнения.
Электромиография иногда используется для оценки активности мышц и подтверждения характерных для столбняка изменений. Однако её применяют редко, так как диагноз чаще ставится на основе типичных клинических проявлений: тризма, ригидности мышц и судорог.
5. Лечение
5.1 Принципы терапии
Терапия столбняка основана на нескольких ключевых принципах. Первое — нейтрализация токсина, который уже циркулирует в организме. Для этого применяют человеческий противостолбнячный иммуноглобулин или, при его отсутствии, лошадиную сыворотку. Второй принцип — предотвращение дальнейшего образования токсина. Это достигается хирургической обработкой раны и назначением антибиотиков, например, метронидазола или пенициллина.
Контроль мышечных спазмов — ещё один важный аспект лечения. Используют миорелаксанты, седативные препараты, а в тяжёлых случаях — искусственную вентиляцию лёгких. Поддержание жизненно важных функций включает коррекцию водно-электролитного баланса, профилактику пролежней и инфекций.
Обязательным компонентом терапии является вакцинация, даже если пациент ранее был привит. Это связано с тем, что перенесённое заболевание не формирует стойкого иммунитета. Введение столбнячного анатоксина начинают сразу после стабилизации состояния.
Лечение проводится в условиях реанимационного отделения из-за высокого риска осложнений, включая остановку дыхания и сердечной деятельности. Прогноз зависит от своевременности начала терапии и тяжести симптомов.
5.2 Специфические препараты
Специфические препараты для лечения столбняка направлены на нейтрализацию токсина и устранение инфекции. Основным средством является противостолбнячная сыворотка или человеческий иммуноглобулин, которые вводятся сразу при подозрении на заболевание. Эти препараты связывают свободный токсин, предотвращая его воздействие на нервную систему, но не устраняют уже возникшие симптомы.
Антибиотики, такие как метронидазол или пенициллин, применяются для уничтожения бактерий Clostridium tetani. Они сокращают продолжительность болезни и снижают риск осложнений. В тяжелых случаях может потребоваться поддержка дыхания с помощью искусственной вентиляции легких.
Для снятия мышечных спазмов используют миорелаксанты и седативные препараты. В некоторых случаях назначают бензодиазепины, которые уменьшают судороги и тревожность. Вакцинация после выздоровления обязательна, так как перенесенное заболевание не формирует иммунитета.
5.3 Симптоматическое лечение
Симптоматическое лечение при столбняке направлено на облегчение состояния пациента и устранение опасных для жизни проявлений болезни. Основная задача — снизить мышечные спазмы, предотвратить осложнения и обеспечить поддержку жизненно важных функций. Для этого применяют миорелаксанты и седативные препараты, которые уменьшают болезненные судороги и тревожность. В тяжелых случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких, особенно если спазмы затрагивают дыхательную мускулатуру.
Для борьбы с болевым синдромом используют анальгетики, а при риске инфекционных осложнений назначают антибиотики. Пациенту обеспечивают полный покой, минимизируя внешние раздражители, такие как свет и шум, которые могут провоцировать судороги. Кормление часто проводят через зонд или парентерально, если глотание затруднено.
Важным аспектом является контроль водно-электролитного баланса и профилактика пролежней, так как пациент длительное время обездвижен. Введение иммуноглобулина помогает нейтрализовать токсин, но уже возникшие симптомы требуют именно симптоматической терапии. Лечение проводится в условиях реанимации под постоянным наблюдением врачей.
5.4 Интенсивная терапия
Столбняк — опасное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani. Его токсин поражает нервную систему, приводя к болезненным мышечным спазмам и ригидности. Без своевременного лечения болезнь может привести к летальному исходу из-за паралича дыхательных мышц.
Интенсивная терапия при столбняке направлена на стабилизацию состояния пациента, нейтрализацию токсина и поддержание жизненно важных функций. Первым шагом вводится противостолбнячный иммуноглобулин или сыворотка, чтобы связать циркулирующий токсин. Одновременно проводится хирургическая обработка раны, если она стала источником заражения.
Пациента помещают в палату с минимальным внешним раздражением, так как свет, звуки и прикосновения могут провоцировать судороги. Для снижения мышечного спазма применяют миорелаксанты и седативные препараты. В тяжелых случаях требуется искусственная вентиляция легких из-за риска остановки дыхания.
Дополнительно назначают антибиотики, например, метронидазол или пенициллин, для уничтожения бактерий. Важно поддерживать водно-электролитный баланс и питание, часто через зонд или парентерально. Профилактика столбняка включает вакцинацию, которая значительно снижает риск развития болезни. Без лечения смертность достигает 50%, но при своевременной терапии шансы на выздоровление повышаются.
6. Профилактика
6.1 Вакцинация
6.1.1 Плановая иммунизация
Столбняк — опасное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani. Возбудитель проникает в организм через раны, порезы или ожоги, особенно если они загрязнены почвой, пылью или навозом. Бактерия выделяет токсин, который поражает нервную систему, приводя к болезненным мышечным спазмам, судорогам и даже смерти.
Плановая иммунизация — эффективный способ предотвратить заболевание. Вакцинация проводится в несколько этапов и включает введение анатоксина, который формирует устойчивый иммунитет.
Детям вводят вакцину АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная) по графику:
- первая доза — в 3 месяца;
- вторая — в 4,5 месяца;
- третья — в 6 месяцев.
Ревакцинация проводится в 18 месяцев, 6–7 лет и 14 лет. Взрослым рекомендуется прививаться каждые 10 лет, особенно при травмах или перед операциями.
Иммунизация снижает риск заражения и предотвращает тяжелые последствия. Отказ от прививок увеличивает вероятность заболевания, которое сложно поддается лечению и может привести к летальному исходу. Вакцинация — надежный способ защиты от столбняка.
6.1.2 Экстренная профилактика
Экстренная профилактика столбняка проводится при высоком риске заражения, например, после травм с повреждением кожи или слизистых, особенно если рана загрязнена землёй, ржавыми предметами или навозом. В таких случаях важно действовать быстро, чтобы предотвратить развитие инфекции. Основные меры включают хирургическую обработку раны, удаление инородных тел и омертвевших тканей, а также промывание антисептиками.
Если пострадавший не имеет данных о полном курсе вакцинации или прошло более 5 лет с момента последней прививки, ему вводят столбнячный анатоксин. В случаях отсутствия иммунизации или тяжёлых повреждений дополнительно применяют противостолбнячную сыворотку или иммуноглобулин.
Экстренная профилактика особенно важна для детей, пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом, так как у них заболевание протекает тяжелее. Своевременные меры значительно снижают риск развития столбняка, который может привести к тяжёлым осложнениям и даже летальному исходу.
6.2 Обработка ран
Обработка ран при подозрении на столбняк требует особого внимания. Первым делом необходимо тщательно промыть рану большим количеством чистой воды или физиологического раствора. Это поможет удалить грязь, инородные тела и частицы почвы, которые могут содержать споры столбняка.
Использование антисептиков, таких как перекись водорода или хлоргексидин, снижает риск инфицирования. Глубокие или загрязнённые раны нуждаются в хирургической обработке — удалении мёртвых тканей и инородных предметов.
Если человек не привит или срок вакцинации истёк, врач может ввести противостолбнячный иммуноглобулин. Это обеспечит немедленную защиту. Одновременно может быть сделана прививка от столбняка для долгосрочного иммунитета.
Важно следить за состоянием раны после обработки. Покраснение, отёк, усиление боли или выделение гноя — признаки инфекции, требующие срочной медицинской помощи. Соблюдение этих мер снижает риск развития столбняка даже при серьёзных повреждениях кожи.
6.3 Меры гигиены
Соблюдение мер гигиены помогает снизить риск заражения столбняком. Возбудитель болезни — бактерия Clostridium tetani — часто находится в почве, пыли и на загрязнённых поверхностях. Любая рана, особенно глубокая или загрязнённая землёй, может стать входными воротами для инфекции.
При повреждении кожи необходимо сразу промыть рану проточной водой с мылом. Это удалит грязь и снизит количество бактерий. После очистки обработайте рану антисептиком, например, перекисью водорода или хлоргексидином. Если рана серьёзная, обратитесь за медицинской помощью — может потребоваться введение противостолбнячной сыворотки.
Людям, работающим с землёй или в условиях повышенного травматизма, важно носить защитную одежду и обувь. Использование перчаток и закрытой обуви минимизирует риск порезов и царапин. Если травма всё же произошла, даже незначительную ссадину следует обработать антисептиком.
Вакцинация — основной способ защиты от столбняка, но гигиенические меры дополняют её. Регулярное мытьё рук, особенно после контакта с землёй или животными, снижает вероятность занесения бактерий в организм через микротравмы. Хранение инструментов в чистоте и своевременная дезинфекция также уменьшают риск инфицирования.