1. Общие сведения
1.1. Строение плевры
Плевра — это серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая внутреннюю поверхность грудной клетки. Она состоит из двух листков: висцерального и париетального. Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легких, повторяя их форму, а париетальная выстилает внутреннюю часть грудной полости, диафрагму и средостение. Между этими листками находится плевральная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости. Эта жидкость обеспечивает скольжение листков при дыхании, уменьшая трение.
Нарушение целостности или воспаление плевры приводит к скоплению избыточной жидкости, крови или воздуха в плевральной полости. Это может вызывать боль, затруднение дыхания и другие симптомы. В норме давление в плевральной полости отрицательное, что поддерживает легкие в расправленном состоянии.
Строение плевры напрямую связано с ее функциями: защитной, барьерной и механической. Она предотвращает трение легких о стенки грудной клетки, участвует в дыхательных движениях и ограничивает распространение инфекций. Любые изменения в ее структуре или составе плевральной жидкости могут привести к развитию патологических состояний.
1.2. Механизм развития
Плеврит развивается из-за воспаления плевры — тонкой оболочки, покрывающей лёгкие и выстилающей грудную полость. Воспалительный процесс провоцирует накопление жидкости между её листками или образование фибринозных наслоений. Основные причины включают инфекции, аутоиммунные заболевания, травмы грудной клетки и злокачественные процессы.
Инфекционные агенты, такие как бактерии, вирусы или грибки, проникают в плевру через кровь, лимфу или непосредственно из лёгких. Это вызывает реакцию иммунной системы, приводящую к отёку и повышенной проницаемости сосудов. В результате может скапливаться экссудат, что характерно для экссудативного плеврита.
При сухом плеврите воспаление сопровождается выпадением фибрина на поверхность плевры, что вызывает трение её листков. Это приводит к резкой боли при дыхании. Если воспаление сохраняется длительное время, возможно образование спаек, ограничивающих подвижность лёгких.
Аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит или системная красная волчанка, также провоцируют плеврит. В этом случае иммунная система атакует собственные ткани, включая плевру, вызывая хроническое воспаление. Опухолевые процессы в лёгких или плевре нарушают лимфоотток и способствуют накоплению жидкости.
Травмы и операции на грудной клетке повреждают плевру, что может стать причиной воспаления. В некоторых случаях плеврит возникает как осложнение тромбоэмболии лёгочной артерии или инфаркта лёгкого. Механизм развития всегда связан с нарушением нормальной функции плевры и реакцией организма на повреждение.
1.3. Классификация
1.3.1. Сухой вид
Плеврит — это воспаление плевры, оболочки, покрывающей лёгкие и выстилающей грудную полость. Одним из его проявлений является сухой плеврит, также известный как фибринозный.
При сухом плеврите на поверхности плевры откладывается фибрин — белок, образующий плотный налёт. Это приводит к трению листков плевры друг о друга, что вызывает резкую боль при дыхании. Боль усиливается при кашле, чихании или глубоком вдохе, часто локализуется в определённой области грудной клетки.
Основные признаки сухого плеврита:
- боль в грудной клетке, иногда отдающая в плечо или живот;
- сухой кашель без мокроты;
- учащённое поверхностное дыхание из-за болезненности;
- возможен небольшой подъём температуры.
Причины сухого плеврита разнообразны: инфекции (например, туберкулёз), аутоиммунные заболевания, травмы грудной клетки или осложнения после пневмонии. Диагностика включает прослушивание характерного шума трения плевры, рентген или УЗИ лёгких, иногда анализ крови для выявления воспаления.
Лечение направлено на устранение причины заболевания. Могут назначаться противовоспалительные препараты, обезболивающие, в некоторых случаях — антибиотики. Важно соблюдать постельный режим и избегать физических нагрузок, чтобы уменьшить раздражение плевры. При своевременной терапии прогноз благоприятный.
1.3.2. Экссудативный вид
Экссудативный вид плеврита характеризуется накоплением жидкости в плевральной полости, что приводит к нарушению функции легких. Это состояние возникает из-за воспаления плевры, в результате которого увеличивается проницаемость кровеносных сосудов. Жидкость, выделяемая в полость, может быть серозной, гнойной, геморрагической или фибринозной в зависимости от причины воспаления.
Основными причинами экссудативного плеврита являются инфекции, туберкулез, злокачественные опухоли, травмы грудной клетки, системные заболевания соединительной ткани. Скопление жидкости вызывает сдавление легкого, что приводит к одышке, боли в груди и сухому кашлю. В тяжелых случаях возможны признаки дыхательной недостаточности.
Диагностика включает рентгенографию, УЗИ плевральной полости, компьютерную томографию и исследование плевральной жидкости. Лечение направлено на устранение основной причины, дренирование экссудата и симптоматическую терапию. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.
1.3.3. Гнойный вид
Гнойный вид плеврита — это тяжелая форма воспаления плевры, характеризующаяся скоплением гноя в плевральной полости. Такой процесс чаще всего развивается как осложнение бактериальной инфекции, например, пневмонии, абсцесса легкого или сепсиса.
Основные признаки гнойного плеврита включают выраженную интоксикацию, высокую температуру, озноб, сильную слабость и затрудненное дыхание. Боли в грудной клетке могут быть интенсивными, усиливаться при кашле или глубоком вдохе. При отсутствии лечения состояние быстро ухудшается из-за распространения инфекции и нарастающей дыхательной недостаточности.
Диагностика основывается на данных рентгенографии или КТ грудной клетки, а также анализе плевральной жидкости, полученной при пункции. В ней обнаруживают гной, высокое содержание лейкоцитов и бактерий.
Лечение требует срочного дренирования плевральной полости для удаления гноя и назначения мощных антибиотиков, часто внутривенно. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения источника инфекции. Без своевременной терапии гнойный плеврит может привести к сепсису, эмпиеме плевры и другим угрожающим жизни осложнениям.
1.3.4. Туберкулезный вид
Туберкулезный вид плеврита возникает как осложнение туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов. В этом случае воспаление плевры развивается из-за распространения инфекции из очага поражения. Чаще всего процесс начинается с сухого плеврита, который затем переходит в экссудативную форму.
Типичные симптомы включают боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, сухой кашель и повышение температуры. При накоплении выпота боль может ослабевать, но усиливается одышка. Важным диагностическим признаком является связь с туберкулезом в анамнезе или его активной формой.
Диагностика требует комплексного подхода. Проводят рентгенографию или КТ грудной клетки, анализ плевральной жидкости, туберкулиновые пробы. В некоторых случаях выполняют биопсию плевры для выявления микобактерий.
Лечение направлено на устранение основной причины — туберкулеза. Назначают длительную противотуберкулезную терапию, иногда в сочетании с гормональными препаратами для уменьшения воспаления. При значительном скоплении жидкости может потребоваться пункция для её удаления. Прогноз зависит от своевременности начала лечения и тяжести основного заболевания.
2. Причины возникновения
2.1. Инфекционные факторы
2.1.1. Бактериальные инфекции
Бактериальные инфекции могут стать причиной развития плеврита. Чаще всего возбудителями выступают пневмококки, стафилококки, стрептококки и другие патогенные микроорганизмы. Они проникают в плевру через кровь, лимфу или непосредственно из очага воспаления в лёгких, например, при пневмонии.
При бактериальном поражении плевры возникает гнойный экссудат, что приводит к эмпиеме плевры. Это состояние сопровождается выраженной интоксикацией, высокой температурой, сильной болью в груди и затруднённым дыханием. Без своевременного лечения инфекция может распространиться, вызывая сепсис или другие осложнения.
Диагностика включает анализ плевральной жидкости, посев на микрофлору и инструментальные методы, такие как рентген или УЗИ. Лечение требует антибиотикотерапии, подобранной с учётом чувствительности бактерий, дренирования плевральной полости и дезинтоксикации. В тяжёлых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.
Бактериальный плеврит опасен и требует немедленного медицинского вмешательства. Ранняя диагностика и правильная терапия значительно снижают риски осложнений и улучшают прогноз.
2.1.2. Вирусные инфекции
Вирусные инфекции могут стать причиной развития плеврита. Чаще всего воспаление плевры возникает как осложнение после перенесённых ОРВИ, гриппа или других заболеваний, вызванных вирусами. Вирусы способны проникать в плевральную полость, провоцируя воспалительный процесс.
Симптомы вирусного плеврита обычно менее выражены, чем при бактериальной форме. Пациенты могут жаловаться на боль в груди, усиливающуюся при дыхании, сухой кашель и небольшое повышение температуры. В некоторых случаях наблюдается скопление небольшого количества жидкости в плевральной полости.
Диагностика включает анализ клинической картины, рентгенографию или УЗИ лёгких, а также лабораторные исследования. Лечение чаще всего симптоматическое: назначают противовоспалительные и обезболивающие препараты. Антибиотики не применяют, так как они не действуют на вирусы. В большинстве случаев вирусный плеврит проходит самостоятельно в течение 1–2 недель.
Для профилактики важно укреплять иммунитет, своевременно лечить респираторные инфекции и избегать переохлаждения. При затяжных симптомах или ухудшении состояния необходимо обратиться к врачу, чтобы исключить осложнения или присоединение бактериальной инфекции.
2.1.3. Грибковые инфекции
Грибковые инфекции могут быть одной из причин развития плеврита, хотя встречаются реже по сравнению с бактериальными или вирусными поражениями. Обычно они возникают у людей с ослабленным иммунитетом, например, у пациентов с ВИЧ, диабетом или после длительного приема иммуносупрессивных препаратов. Чаще всего возбудителями выступают грибы рода Candida, Aspergillus или Cryptococcus.
Симптомы грибкового плеврита схожи с другими формами воспаления плевры: боль в груди, усиливающаяся при дыхании, кашель, одышка, повышение температуры. Однако при грибковой этиологии заболевание может прогрессировать медленнее, а стандартная антибактериальная терапия не дает эффекта. Для подтверждения диагноза проводят лабораторный анализ плевральной жидкости, где выявляют грибковые клетки или антигены.
Лечение включает применение противогрибковых препаратов, таких как амфотерицин В, флуконазол или вориконазол. В тяжелых случаях может потребоваться дренирование плевральной полости для удаления скопившегося экссудата. Профилактика заключается в контроле основного заболевания, ослабляющего иммунитет, и своевременной терапии грибковых инфекций других органов.
2.1.4. Паразитарные инфекции
Паразитарные инфекции могут вызывать плеврит, хотя это случается реже, чем при бактериальных или вирусных поражениях. Некоторые паразиты, такие как эхинококки, способны мигрировать в плевру, формируя кисты и провоцируя воспалительную реакцию. В результате развивается экссудативный плеврит с накоплением жидкости в плевральной полости.
Другие паразитарные заболевания, включая амебиаз и парагонимоз, также могут поражать плевру. При амебиазе возбудитель проникает из печени через диафрагму, вызывая гнойный плеврит. Парагонимоз, вызываемый легочными сосальщиками, приводит к фиброзным изменениям и скоплению экссудата.
Диагностика паразитарного плеврита включает анализ плевральной жидкости, серологические тесты и методы визуализации, такие как УЗИ или КТ. Лечение требует специфической антипаразитарной терапии, а в некоторых случаях — хирургического вмешательства для удаления кист или дренирования плевральной полости.
2.2. Неинфекционные факторы
2.2.1. Аутоиммунные заболевания
Аутоиммунные заболевания возникают, когда иммунная система ошибочно атакует собственные ткани организма. При плеврите это может происходить, если воспаление плевры вызвано аутоиммунными процессами. Например, при системной красной волчанке или ревматоидном артрите иммунные комплексы поражают серозные оболочки, включая плевру. Это приводит к её воспалению, скоплению жидкости в плевральной полости и сильной боли при дыхании.
Некоторые аутоиммунные заболевания могут провоцировать сухой плеврит, при котором на поверхности плевры образуются фибринозные наложения. В других случаях развивается экссудативный плеврит с накоплением выпота. Диагностика таких состояний включает анализ крови на специфические аутоантитела, исследование плевральной жидкости и визуализацию лёгких. Лечение направлено на подавление иммунного ответа с помощью глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов или биологической терапии.
Пациентам с аутоиммунными заболеваниями важно контролировать состояние дыхательной системы, так как поражение плевры может быть одним из первых признаков обострения. Раннее выявление и терапия помогают предотвратить осложнения, включая дыхательную недостаточность и спаечный процесс.
2.2.2. Новообразования
Плеврит может сопровождаться различными новообразованиями, которые способны провоцировать воспаление плевры или усугублять его течение. Опухоли плевры бывают доброкачественными и злокачественными. Среди доброкачественных встречаются фибромы, липомы и ангиомы, которые развиваются медленно и редко вызывают выраженные симптомы.
Злокачественные новообразования плевры, такие как мезотелиома, часто связаны с воздействием асбеста и проявляются более агрессивно. Они могут приводить к скоплению жидкости в плевральной полости, сдавливанию лёгкого и сильным болям. Метастазы из других органов — лёгких, молочной железы, яичников — также способны поражать плевру, вызывая вторичные изменения.
Диагностика новообразований включает рентген, КТ, МРТ, биопсию плевры. Лечение зависит от типа опухоли: при доброкачественных возможно удаление, при злокачественных — химиотерапия, лучевая терапия или хирургическое вмешательство. Прогноз варьируется от благоприятного при своевременном лечении доброкачественных форм до серьёзного при метастатическом поражении.
2.2.3. Травмы грудной клетки
Травмы грудной клетки могут привести к развитию плеврита — воспалению плевральных листков, окружающих легкие. Такие повреждения включают ушибы, переломы ребер, проникающие ранения или последствия хирургических вмешательств. В результате травмы нарушается целостность плевры, что способствует проникновению инфекции или скоплению крови, воздуха, лимфы в плевральной полости.
При повреждениях грудной клетки возможно развитие фибринозного или экссудативного плеврита. В первом случае на поверхности плевры образуется фибринозный налет, во втором — скапливается жидкость. Основные симптомы включают боль при дыхании, кашель, одышку и повышение температуры тела. В тяжелых случаях возникает смещение средостения, нарушение работы сердца и легких.
Диагностика травматического плеврита включает рентгенографию, УЗИ, КТ или плевральную пункцию. Лечение направлено на устранение причины воспаления: дренирование плевральной полости, антибиотикотерапию, обезболивание. При отсутствии своевременной помощи возможны осложнения — эмпиема плевры, спаечный процесс, дыхательная недостаточность.
2.2.4. Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность может влиять на развитие плеврита из-за нарушения работы сердечно-сосудистой системы. При этом состоянии сердце не справляется с перекачиванием необходимого объема крови, что приводит к застою жидкости в легких и плевральной полости. Это провоцирует воспаление плевры и скопление выпота, вызывая характерные симптомы: боль в грудной клетке, одышку и кашель.
В случае хронической сердечной недостаточности повышается давление в легочных сосудах, что способствует пропотеванию жидкости в плевральную полость. Это явление называется гидротораксом и часто сопровождает плеврит. Диагностика включает рентгенографию, УЗИ плевральной полости и анализ плевральной жидкости для определения причины выпота.
Лечение направлено на устранение основной причины — сердечной недостаточности. Применяются диуретики для уменьшения отеков, препараты, улучшающие работу сердца, и кислородотерапия при выраженной дыхательной недостаточности. В тяжелых случаях может потребоваться дренирование плевральной полости для удаления избыточной жидкости.
2.2.5. Воздействие лекарственных средств
Лекарственные средства могут оказывать влияние на развитие, течение и лечение плеврита. Одни препараты способны провоцировать воспаление плевры как побочный эффект, другие используются для устранения симптомов и борьбы с основной причиной заболевания.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) помогают снизить болевые ощущения и уменьшить воспалительный процесс. В некоторых случаях применяют кортикостероиды, особенно при аутоиммунных формах плеврита. Антибиотики назначают, если воспаление вызвано бактериальной инфекцией, противовирусные средства — при вирусной природе заболевания.
При туберкулезном плеврите требуется длительный курс противотуберкулезных препаратов. Если скопление жидкости в плевральной полости значительное, может потребоваться дренирование с введением лекарств непосредственно в пораженную область.
Важно учитывать возможные побочные эффекты терапии, такие как аллергические реакции, влияние на печень или почки. Некоторые препараты, например, амиодарон или метотрексат, сами могут вызывать лекарственный плеврит. Поэтому выбор лечения должен осуществляться индивидуально с учетом причины заболевания и состояния пациента.
3. Клинические проявления
3.1. Боль в груди
3.1.1. Характер и локализация
Плеврит — это воспаление плевры, тонкой оболочки, покрывающей легкие и выстилающей грудную полость. Воспалительный процесс может затрагивать как висцеральный, так и париетальный листки плевры, вызывая различные симптомы.
Характер плеврита зависит от его формы. Сухой плеврит проявляется раздражением плевры без значительного скопления жидкости, что приводит к резкой боли при дыхании или кашле. Экссудативный плеврит характеризуется накоплением воспалительной жидкости в плевральной полости, что вызывает чувство тяжести, одышку и уменьшение болевых ощущений по мере увеличения выпота.
Локализация воспаления чаще всего односторонняя, но при некоторых системных заболеваниях возможен двусторонний процесс. Боли при сухом плеврите обычно ощущаются в нижних и боковых отделах грудной клетки, могут отдавать в плечо или живот. При экссудативном плеврите симптомы зависят от объема жидкости: небольшой выпот может оставаться незамеченным, а значительное скопление приводит к смещению органов средостения и выраженной дыхательной недостаточности.
3.1.2. Усиление при движении и дыхании
Боль при плеврите часто усиливается при движении и дыхании. Это связано с воспалением плевры — оболочки, покрывающей лёгкие и выстилающей грудную полость. Когда человек делает вдох или меняет положение тела, воспалённые листки плевры трутся друг о друга, вызывая резкую, колющую боль.
Дыхательные движения становятся поверхностными, так как глубокий вдох усиливает дискомфорт. Пациенты нередко стараются лежать на поражённой стороне, чтобы уменьшить подвижность грудной клетки и снизить болевые ощущения.
Боль может отдавать в плечо или живот, особенно если воспаление затрагивает диафрагмальную плевру. Интенсивность ощущений зависит от степени воспаления — от лёгкого дискомфорта до мучительных приступов, затрудняющих даже разговор.
В некоторых случаях можно заметить, что поражённая половина грудной клетки отстаёт в дыхании. Это защитная реакция организма, пытающегося ограничить движение в болезненной области. Если воспаление сопровождается накоплением жидкости в плевральной полости, боль может ослабевать, но при этом усиливается чувство тяжести и одышка.
3.2. Общие симптомы
3.2.1. Повышение температуры тела
Плеврит часто сопровождается повышением температуры тела. Это реакция организма на воспалительный процесс в плевральных листках. Температура может варьироваться от субфебрильной (37,1–38°C) до высокой (выше 38,5°C), в зависимости от тяжести состояния и причины воспаления.
При инфекционном плеврите лихорадка возникает из-за активности бактерий или вирусов, провоцирующих иммунный ответ. В таких случаях температура обычно повышается резко, сопровождаясь ознобом и общей слабостью. Если плеврит вызван туберкулезом, лихорадка может быть длительной, с периодическими колебаниями.
При неинфекционных формах, например, при аутоиммунных заболеваниях или опухолях, температура может оставаться субфебрильной или отсутствовать. Однако при присоединении вторичной инфекции возможен резкий подъем.
Важно учитывать, что высокая температура при плеврите требует контроля. Она указывает на активное воспаление и может приводить к обезвоживанию, усилению боли при дыхании и ухудшению общего состояния. Для снижения температуры применяют жаропонижающие средства, но основное лечение направлено на устранение причины плеврита.
3.2.2. Одышка
Одышка — частый симптом при плеврите, возникающий из-за раздражения плевральных листков и нарушения нормальной работы легких. Она проявляется как затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха, особенно при глубоком вдохе или физической нагрузке. Это происходит из-за того, что воспаленная плевра ограничивает подвижность легких, а скопление жидкости в плевральной полости дополнительно сдавливает легочную ткань.
В зависимости от тяжести воспаления одышка может быть слабо выраженной или становиться мучительной, требующей немедленной медицинской помощи. Усиление симптома часто наблюдается в положении лежа, так как жидкость или воспаленные участки плевры сильнее давят на легкие.
Если одышка сопровождается острой болью в груди, усиливающейся при дыхании, это может указывать на сухой плеврит. При экссудативном плеврите, когда в плевральной полости скапливается жидкость, одышка обычно прогрессирует постепенно, становясь более выраженной по мере увеличения объема выпота. В таких случаях требуется дренирование для облегчения дыхания.
При появлении одышки на фоне плеврита важно контролировать сопутствующие симптомы:
- Повышение температуры.
- Кашель (сухой или с мокротой).
- Слабость и повышенную утомляемость.
- Посинение губ или кончиков пальцев, что говорит о недостатке кислорода.
Своевременное обращение к врачу позволяет предотвратить осложнения, такие как дыхательная недостаточность или образование спаек в плевральной полости.
3.2.3. Кашель
Кашель при плеврите часто сухой и болезненный, особенно на ранних стадиях воспаления. Он возникает из-за раздражения нервных окончаний в плевре, усиливающегося при дыхании или движении. По мере развития заболевания кашель может стать влажным, если в плевральной полости скапливается жидкость или гной.
При сухом плеврите кашель вызывает резкую боль в грудной клетке, что заставляет человека ограничивать дыхательные движения. В некоторых случаях боль отдает в плечо или живот, что может затруднить диагностику. Если плеврит осложняется инфекцией, кашель сопровождается выделением мокроты, иногда с примесью крови.
Основные причины кашля при плеврите:
- раздражение плевры из-за воспаления;
- давление на легкие при скоплении жидкости;
- рефлекторная реакция на боль при дыхании.
Лечение направлено на устранение основной причины плеврита. Для облегчения кашля могут применяться противокашлевые препараты, но их использование ограничивают при наличии мокроты. Влажный кашель требует отхаркивающих средств или дренажа плевральной полости, если скопившийся экссудат мешает дыханию.
3.2.4. Общая слабость
Общая слабость часто сопровождает плеврит и может быть одним из первых признаков заболевания. Она проявляется снижением работоспособности, быстрой утомляемостью даже при незначительных нагрузках.
При плеврите слабость обычно связана с воспалительным процессом, интоксикацией организма или нарушением дыхательной функции. Из-за боли при вдохе человек нередко старается дышать поверхностно, что ведёт к недостаточному насыщению крови кислородом. Это может усиливать ощущение разбитости.
Среди других причин слабости при плеврите выделяют:
- Повышенную температуру тела, которая истощает силы организма.
- Снижение аппетита, приводящее к недостатку питательных веществ.
- Нарушение сна из-за кашля или дискомфорта в грудной клетке.
Если слабость сохраняется длительное время или усугубляется, необходимо обратиться к врачу. Это поможет исключить осложнения или сопутствующие заболевания.
3.2.5. Нарушение самочувствия
Плеврит часто сопровождается нарушением самочувствия, которое проявляется в виде общей слабости, быстрой утомляемости и снижения работоспособности. Человек может чувствовать недомогание даже при незначительных физических нагрузках, что связано с воспалительным процессом и возможной интоксикацией организма.
Одним из характерных признаков является потливость, особенно в ночное время. Температура тела может повышаться до субфебрильных значений (37–38°C) или достигать более высоких цифр при гнойном плеврите. Лихорадка часто сопровождается ознобом и чувством разбитости.
При сухом плеврите боль в грудной клетке усиливается при дыхании, кашле или движениях, что вынуждает человека ограничивать физическую активность. Это приводит к поверхностному дыханию и еще большему ухудшению самочувствия. Если плеврит сопровождается скоплением жидкости в плевральной полости, может появиться ощущение тяжести, одышка и учащенное сердцебиение, особенно при нагрузках.
В некоторых случаях отмечается потеря аппетита, головная боль и мышечная слабость. При длительном течении болезни возможна потеря веса из-за сниженного питания и повышенных энергозатрат организма на борьбу с воспалением. Важно своевременно обратиться к врачу, чтобы предотвратить развитие осложнений и восстановить нормальное самочувствие.
4. Диагностические методы
4.1. Физикальный осмотр
Физикальный осмотр при плеврите позволяет выявить характерные признаки воспаления плевры. Врач обращает внимание на поведение пациента, который часто принимает вынужденное положение — лёжа на больном боку, чтобы уменьшить трение листков плевры. При осмотре грудной клетки может отмечаться отставание поражённой стороны в акте дыхания.
Во время аускультации выслушивается шум трения плевры, напоминающий хруст снега или скрип кожи. Этот звук усиливается при надавливании стетоскопом и во время глубокого вдоха. Если в плевральной полости скапливается жидкость, дыхание над зоной выпота ослабляется или полностью исчезает.
Перкуссия помогает определить наличие выпота. При скоплении жидкости в нижних отделах лёгких отмечается притупление перкуторного звука, а верхняя граница тупости образует линию Дамуазо. Если плеврит сухой, перкуссия может оставаться неизменной.
Пальпация выявляет болезненность межрёберных промежутков на поражённой стороне. У некоторых пациентов обнаруживается подкожная эмфизема, проявляющаяся крепитацией при ощупывании грудной стенки. Также возможен рефлекторный спазм мышц на стороне воспаления.
Физикальные данные дополняются оценкой общего состояния: лихорадка, тахикардия, поверхностное дыхание. При выраженном болевом синдроме пациент щадит грудную клетку, ограничивая движения. Всё это помогает врачу заподозрить плеврит и назначить дальнейшую диагностику.
4.2. Инструментальная диагностика
4.2.1. Рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки – один из основных методов диагностики плеврита. С ее помощью можно выявить скопление жидкости в плевральной полости, утолщение плевры или изменения в легочной ткани. На снимке жидкость проявляется как затемнение, чаще в нижних отделах легких, при этом верхняя граница затемнения обычно имеет косую линию.
При сухом плеврите рентген может показать утолщение плевры или неровности ее контура. Если плеврит вызван воспалением легких, на рентгенограмме могут быть видны очаги инфильтрации. В некоторых случаях рентгенография помогает обнаружить признаки опухоли или туберкулеза, которые могли стать причиной плеврита.
Рентген грудной клетки выполняется в двух проекциях – прямой и боковой. Это повышает точность диагностики, так как позволяет лучше оценить локализацию и объем жидкости. Если данных недостаточно, врач может назначить дополнительные исследования, например, УЗИ или КТ.
Метод доступен, быстр и не требует сложной подготовки, что делает его удобным для первичной диагностики. Однако интерпретация результатов должна проводиться специалистом, поскольку изменения на снимке могут быть схожи при разных заболеваниях.
4.2.2. Ультразвуковое исследование плевральной полости
Ультразвуковое исследование плевральной полости — это безопасный и высокоинформативный метод диагностики, который позволяет визуализировать состояние плевры, наличие жидкости, её характер и объём. С помощью УЗИ можно быстро подтвердить или исключить плеврит, а также определить его возможные осложнения.
Процедура проводится в режиме реального времени, что делает её особенно полезной при экстренных состояниях. Датчик устанавливается на поверхность грудной клетки, а изображение выводится на монитор. УЗИ выявляет даже небольшой выпот, который может быть не виден при рентгенографии.
Основные преимущества метода — отсутствие лучевой нагрузки, доступность и возможность многократного применения. С его помощью можно контролировать динамику заболевания, оценивать эффективность лечения и принимать решения о необходимости пункции.
Ультразвуковое исследование также помогает дифференцировать транссудат и экссудат, выявлять фибринозные наслоения и спайки. Это важно для определения тактики ведения пациента и прогноза заболевания. В случаях осумкованных плевритов или локальных скоплений жидкости УЗИ служит основным методом навигации при проведении плевральной пункции или дренирования.
4.2.3. Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) является одним из наиболее информативных методов диагностики плеврита. Этот метод позволяет получить детальные изображения грудной клетки в нескольких проекциях, что помогает выявить даже небольшие изменения в плевральной полости. КТ особенно полезна при сложных случаях, когда необходимо дифференцировать плеврит от других заболеваний, таких как опухоли или туберкулез.
С помощью КТ можно определить характер жидкости в плевральной полости — является ли она транссудатом или экссудатом. Это важно для выбора правильной тактики лечения. Метод также помогает обнаружить утолщение плевры, наличие спаек или других структурных изменений. В отличие от рентгенографии, КТ предоставляет более четкую визуализацию, что снижает вероятность диагностических ошибок.
КТ выполняется быстро и безболезненно, хотя требует кратковременной задержки дыхания для получения качественных снимков. В некоторых случаях используется контрастное вещество для улучшения видимости сосудов и тканей. Этот метод не рекомендуется беременным женщинам из-за риска воздействия рентгеновского излучения. В остальных ситуациях КТ остается надежным способом подтверждения плеврита и контроля за динамикой заболевания.
4.2.4. Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это высокоточный метод визуализации, который может применяться для диагностики плеврита. Он позволяет получать детальные изображения плевральной полости и окружающих тканей без использования ионизирующего излучения. МРТ особенно полезна в сложных случаях, когда требуется уточнить характер изменений или выявить сопутствующие патологии.
Основные преимущества МРТ включают возможность оценки мягких тканей, сосудов и воспалительных процессов с высокой контрастностью. Метод помогает дифференцировать экссудативный плеврит от других состояний, таких как опухоли или фиброзные изменения. В отличие от рентгенологических методов, МРТ лучше визуализирует небольшие скопления жидкости и определяет их состав.
При проведении МРТ пациента помещают в магнитное поле, где радиочастотные импульсы создают сигналы от тканей. Эти сигналы преобразуются в изображения, которые анализирует врач. Для улучшения визуализации иногда применяют контрастные вещества. Процедура безболезненна, но требует неподвижности во время сканирования.
МРТ реже используется для первичной диагностики плеврита, но становится незаменимой при планировании хирургических вмешательств или оценке осложнений. Ее высокая информативность делает метод ценным инструментом в сложных клинических ситуациях.
4.3. Лабораторные исследования
4.3.1. Общий анализ крови
Общий анализ крови при плеврите помогает оценить степень воспалительного процесса в организме. В результатах часто наблюдается повышение уровня лейкоцитов, что указывает на инфекционную природу заболевания. Увеличение СОЭ подтверждает наличие воспаления.
При бактериальной инфекции возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево — увеличение количества нейтрофилов, в том числе их молодых форм. Если плеврит вызван вирусом, в анализе может преобладать лимфоцитоз. В случае хронического или аутоиммунного процесса иногда отмечается анемия или умеренная тромбоцитопения.
Изменения в общем анализе крови не являются специфичными только для плеврита, но помогают врачу оценить общее состояние пациента и выбрать дальнейшую тактику диагностики. Например, выраженный лейкоцитоз может потребовать назначения антибиотиков, а значительное повышение СОЭ — дополнительного обследования для исключения системных заболеваний.
Результаты анализа интерпретируются в комплексе с другими исследованиями, такими как биохимический анализ крови, рентгенография или УЗИ плевральной полости. Это позволяет точнее определить причину плеврита и подобрать эффективное лечение.
4.3.2. Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови применяют для оценки общего состояния пациента и выявления сопутствующих нарушений при плеврите. Этот метод позволяет определить уровень белков, ферментов, электролитов и других биохимических маркеров, которые могут указывать на воспалительный процесс, инфекцию или другие патологии.
Повышение С-реактивного белка и фибриногена часто свидетельствует о воспалении. Лактатдегидрогеназа может быть повышена при инфекционном или опухолевом поражении плевры. Изменения уровня глюкозы, мочевины и креатинина помогают оценить функцию почек, что важно при подозрении на системные заболевания.
При гнойном плеврите в биохимическом анализе может наблюдаться гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Электролитные нарушения, такие как снижение уровня натрия или калия, иногда возникают из-за интоксикации или нарушения водно-солевого баланса.
Анализ также используют для контроля эффективности лечения. Уменьшение маркеров воспаления и нормализация биохимических показателей указывают на положительную динамику. В некоторых случаях требуются дополнительные исследования для уточнения причины плеврита, особенно при подозрении на аутоиммунные или метаболические нарушения.
4.3.3. Анализ плевральной жидкости
Анализ плевральной жидкости является необходимым этапом диагностики плеврита. Эта процедура позволяет определить характер выпота, его происхождение и возможные причины развития воспалительного процесса. Полученная жидкость исследуется на физико-химические свойства, клеточный состав, биохимические маркеры и наличие инфекционных агентов.
Для начала оценивается внешний вид жидкости. Прозрачность, цвет и консистенция помогают предположить тип выпота. Транссудат обычно прозрачный и светло-желтый, тогда как экссудат может быть мутным, с примесями крови или гноя. Определение плотности и уровня белка позволяет дифференцировать эти два типа.
Цитологическое исследование выявляет клеточный состав. Преобладание нейтрофилов характерно для острого воспаления, например, бактериальной инфекции. Лимфоциты чаще встречаются при туберкулезном или опухолевом плеврите. При подозрении на злокачественный процесс проводится поиск атипичных клеток.
Биохимический анализ включает оценку уровня глюкозы, лактатдегидрогеназы и pH. Снижение глюкозы может указывать на туберкулез или эмпиему плевры. Повышение ЛДГ свидетельствует о воспалительном или опухолевом процессе. Микробиологическое исследование выявляет бактерии, микобактерии туберкулеза или грибковую инфекцию, что важно для выбора терапии.
Результаты анализа плевральной жидкости дополняют клиническую картину, помогая установить точную причину плеврита и определить тактику лечения. В некоторых случаях требуется повторный забор жидкости для контроля динамики заболевания или уточнения диагноза.
4.3.4. Микробиологические исследования
Микробиологические исследования при плеврите проводят для точного определения возбудителя, вызвавшего воспаление плевры. Анализ плевральной жидкости позволяет выявить бактерии, вирусы, грибы или другие микроорганизмы. Для этого используют методы микроскопии, бактериологического посева, ПЦР-диагностики или серологических тестов.
При бактериальных плевритах чаще всего обнаруживают пневмококки, стрептококки, стафилококки, микобактерии туберкулеза. Вирусные формы могут быть вызваны аденовирусами, вирусом гриппа или другими респираторными патогенами. В некоторых случаях выявляют грибковую инфекцию, например, при иммунодефицитных состояниях.
Микробиологическая диагностика помогает подобрать эффективное лечение. Например, антибиотики выбирают на основе чувствительности выделенных бактерий. При туберкулезном плеврите проводят дополнительные тесты на устойчивость микобактерий к препаратам. В сложных случаях применяют молекулярно-генетические методы для точной идентификации возбудителя.
Без точного микробиологического исследования лечение может быть неэффективным, особенно при атипичных или резистентных формах инфекции. Поэтому эти анализы являются обязательным этапом диагностики гнойного или экссудативного плеврита.
5. Лечебные подходы
5.1. Консервативная терапия
5.1.1. Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты применяются при лечении плеврита, если его причиной стала бактериальная инфекция. Выбор препарата зависит от типа возбудителя, его чувствительности к антибиотикам и тяжести состояния пациента. Чаще всего используются пенициллины, цефалоспорины, макролиды или фторхинолоны.
При гнойном плеврите антибиотики могут вводиться не только системно, но и внутриплеврально для усиления эффекта. Комбинация препаратов иногда требуется при устойчивых или атипичных инфекциях. Длительность терапии определяется динамикой состояния и может составлять от нескольких дней до нескольких недель.
Важно учитывать возможные побочные эффекты, такие как дисбактериоз, аллергические реакции или токсическое воздействие на печень и почки. В некоторых случаях требуется коррекция дозы или замена препарата. Контроль эффективности лечения проводится с помощью анализов, рентгенографии или УЗИ.
5.1.2. Противовоспалительные средства
Плеврит — это воспаление плевры, сопровождающееся болью в груди и затруднением дыхания. В лечении этого состояния применяются противовоспалительные средства, которые помогают уменьшить воспаление и облегчить симптомы. Основные группы препаратов включают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и глюкокортикостероиды.
НПВС, такие как ибупрофен или диклофенак, снижают выработку простагландинов, уменьшая боль и воспаление. Они назначаются при умеренном воспалении и болевом синдроме. В более тяжелых случаях, особенно при аутоиммунных причинах плеврита, могут применяться глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон). Эти препараты обладают мощным противовоспалительным действием, но требуют осторожного применения из-за возможных побочных эффектов.
При инфекционной природе плеврита противовоспалительные средства используются в комбинации с антибиотиками или противовирусными препаратами. Важно учитывать индивидуальные противопоказания и подбирать терапию под контролем врача.
5.1.3. Обезболивающие
Плеврит — это воспаление плевры, тонкой оболочки, покрывающей легкие и выстилающей грудную полость. Болевые ощущения при этом заболевании часто бывают острыми, усиливающимися при дыхании или кашле.
Для облегчения боли применяют обезболивающие препараты. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен или парацетамол, помогают уменьшить воспаление и снизить болевой синдром. В более тяжелых случаях могут назначаться наркотические анальгетики, например, кодеин, но только под строгим контролем врача.
Использование обезболивающих должно быть согласовано с медицинским специалистом, так как их неправильный прием может маскировать симптомы и осложнять диагностику. Кроме того, важно учитывать возможные побочные эффекты, такие как раздражение желудка при длительном приеме НПВС.
Помимо медикаментозного лечения, для уменьшения боли могут применяться немедикаментозные методы: тепло на грудную клетку, дыхательные упражнения и покой. Комплексный подход позволяет быстрее справиться с дискомфортом и ускорить выздоровление.
5.1.4. Диуретики
Плеврит — воспаление плевральных листков, часто сопровождающееся скоплением жидкости в плевральной полости. Одним из осложнений плеврита может быть развитие выраженного отека, связанного с нарушением оттока жидкости. В таких случаях могут применяться диуретики — препараты, усиливающие выведение воды и солей через почки.
Диуретики помогают уменьшить объем циркулирующей крови, снижая нагрузку на сердце и способствуя уменьшению отеков. Однако их назначение при плеврите требует осторожности, так как избыточное выведение жидкости может привести к нарушениям электролитного баланса и ухудшению состояния.
Основные группы диуретиков включают тиазидные, петлевые и калийсберегающие. Петлевые диуретики, такие как фуросемид, используются при необходимости быстрого эффекта, в то время как тиазидные (гидрохлоротиазид) применяются для длительной терапии. Калийсберегающие (спиронолактон) предотвращают потерю калия, что особенно важно при продолжительном лечении.
Решение о применении диуретиков принимается врачом на основании состояния пациента, степени выраженности отека и данных лабораторных исследований. Важно контролировать уровень электролитов и функцию почек во время терапии.
5.2. Инвазивные процедуры
5.2.1. Плевральная пункция
Плевральная пункция — это медицинская процедура, направленная на удаление жидкости или воздуха из плевральной полости. Ее проводят при наличии выпота или пневмоторакса, которые могут осложнять течение плеврита. Техника выполнения предполагает введение иглы или катетера в межреберье под контролем ультразвука или рентгена для точности и безопасности.
Показаниями к плевральной пункции служат значительный объем жидкости, вызывающий одышку, подозрение на инфицированный выпот или необходимость лабораторного анализа экссудата. Процедура помогает определить характер патологии — транссудат или экссудат, выявить инфекцию, опухолевые клетки или другие причины плеврита.
Перед пункцией выполняют местную анестезию, чтобы минимизировать дискомфорт. Осложнения встречаются редко, но включают пневмоторакс, кровотечение или инфицирование. После манипуляции возможна кратковременная боль в месте прокола, которая обычно купируется анальгетиками.
Плевральная пункция не только диагностическая, но и лечебная процедура. Удаление избыточной жидкости улучшает дыхательную функцию, снижает давление на легкие и ускоряет восстановление. В некоторых случаях требуется установка дренажной системы для длительного оттока содержимого.
5.2.2. Дренирование плевральной полости
Дренирование плевральной полости — это медицинская процедура, направленная на удаление жидкости, воздуха или гноя из пространства между листками плевры. Оно проводится при осложнённых формах плеврита, когда скопление выпота или газа нарушает функцию лёгких, вызывая дыхательную недостаточность или сдавление органов. Техника выполнения зависит от характера содержимого. При транссудате или экссудате устанавливают дренажную трубку через небольшой разрез в межреберье, под контролем УЗИ или рентгена. Если присутствует гной, требуется более интенсивное промывание полости антисептиками.
Основные показания включают эмпиему плевры, пневмоторакс, массивный плевральный выпот. Процедура выполняется под местной анестезией, реже под общим наркозом. Дренаж подключают к системе с клапаном или аспирационному устройству для постоянного оттока.
После установки дренажа контролируют количество и характер отделяемого, проводят рентгенологический мониторинг. Осложнениями могут стать инфицирование, повреждение лёгкого или кровотечение. Дренирование прекращают, когда исчезает патологическое содержимое, восстанавливается лёгочная вентиляция. В некоторых случаях требуется последующее введение склерозирующих препаратов для предотвращения рецидива.
5.3. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение плеврита применяется в случаях, когда консервативные методы не дают результата или при наличии осложнений. Оно направлено на удаление скопившейся жидкости, гноя или фибринозных отложений, а также на восстановление нормальной функции плевры.
Основным методом является торакоцентез — прокол грудной стенки для эвакуации выпота. Если жидкость продолжает накапливаться, может быть установлен дренаж для длительного оттока. При гнойном плеврите (эмпиеме) проводится санация плевральной полости с промыванием антисептическими растворами.
В тяжелых случаях, особенно при хроническом фиброзном плеврите или наличии спаек, выполняется декортикация легкого. Эта операция предполагает удаление измененных участков плевры, что позволяет легкому расправиться и восстановить дыхательную функцию. Хирургическое вмешательство также необходимо при опухолевых поражениях плевры, когда требуется резекция пораженных тканей.
Реабилитация после операций включает дыхательную гимнастику, физиотерапию и контроль за состоянием пациента для предотвращения рецидивов.
5.4. Физиотерапия
Физиотерапия при плеврите направлена на уменьшение воспаления, ускорение рассасывания экссудата и восстановление нормальной функции дыхания. Процедуры назначают после снижения температуры и при отсутствии противопоказаний. Эффективными методами являются электрофорез с лекарственными препаратами, ультравысокочастотная терапия и ингаляции.
Электрофорез с кальцием или йодом способствует рассасыванию спаек и уменьшению боли. УВЧ-терапия улучшает кровообращение и лимфоток, снижая воспалительный процесс. Ингаляции с противовоспалительными и муколитическими средствами облегчают отхождение мокроты, если плеврит сопровождается бронхитом.
Дополнительно применяют массаж грудной клетки и дыхательную гимнастику. Эти методы помогают восстановить подвижность легких и предотвратить образование спаек. Физиотерапию сочетают с медикаментозным лечением для достижения наилучшего результата. Важно, чтобы процедуры проводились под контролем врача с учетом индивидуальных особенностей пациента.
6. Прогноз и предотвращение
6.1. Возможные осложнения
Плеврит может привести к ряду осложнений, которые требуют внимания.
Одно из возможных последствий — скопление жидкости в плевральной полости, известное как плевральный выпот. Это затрудняет дыхание и может вызвать ощущение тяжести в груди. В некоторых случаях жидкость инфицируется, что приводит к эмпиеме плевры — гнойному воспалению, требующему немедленного лечения.
Другое осложнение — образование спаек между листками плевры. Они возникают из-за хронического воспаления и могут ограничивать подвижность легких, приводя к дыхательной недостаточности. В тяжелых случаях развивается фиброторакс — рубцовое уплотнение плевры, которое необратимо снижает функцию легкого.
Осложнения также зависят от причины плеврита. Если он вызван инфекцией, возможен сепсис — заражение крови, угрожающее жизни. При туберкулезном плеврите высок риск распространения инфекции на другие органы. Если плеврит связан с онкологией, прогрессирование основного заболевания ухудшает прогноз.
Чтобы минимизировать риски, важно своевременно обращаться за медицинской помощью и соблюдать назначенное лечение. Игнорирование симптомов или самолечение могут усугубить состояние и привести к необратимым последствиям.
6.2. Профилактические меры
Профилактические меры помогают снизить риск развития плеврита или его осложнений. В первую очередь важно своевременно лечить заболевания, которые могут привести к воспалению плевры. Это касается пневмонии, туберкулёза, бронхита и других инфекций дыхательных путей. Регулярные медицинские осмотры и выполнение рекомендаций врача позволяют выявить и устранить проблему на ранней стадии.
Курение значительно увеличивает вероятность поражения лёгких и плевры, поэтому отказ от этой привычки — одна из главных профилактических мер. Укрепление иммунитета также способствует защите организма от инфекций. Для этого рекомендуется:
- Соблюдать сбалансированное питание с достаточным количеством витаминов и микроэлементов.
- Заниматься умеренной физической активностью для поддержания здоровья дыхательной системы.
- Избегать переохлаждения, особенно в холодное время года.
При наличии хронических заболеваний лёгких или сердца необходимо строго следовать назначенной терапии. Это снижает риск осложнений, включая плеврит. Если появляются симптомы, такие как боль в груди при дыхании, кашель или одышка, следует немедленно обратиться к врачу. Ранняя диагностика и лечение позволяют избежать тяжёлых последствий.