Аторвастатин или розувастатин — что лучше и безопаснее?

1. Общие сведения о статинах

1.1. Механизм действия

Аторвастатин и розувастин относятся к группе ингибиторов ГМГ‑КоА редуктазы, что делает их центральными элементами в терапии гиперлипидемии. Оба препарата подавляют фермент, отвечающий за превращение 3‑гидрокси‑3‑метилглутарил‑коэнзима А (ГМГ‑КоА) в мевалонат – первый, ограничивающий шаг в биосинтезе холестерина. При этом синтез внутриклеточного холестерина снижается, а печёночные клетки усиливают экспрессию рецепторов липопротеинов низкой плотности (LDL‑рецепторов) на своей поверхности. В результате повышается утилизация LDL‑частиц из плазмы, что приводит к значительному снижению уровня «плохого» холестерина в крови.

Ключевые особенности действия каждого препарата:

Аторвастин
• Липофильный характер обеспечивает широкое распределение в тканях, включая сосудистую стенку.
• Период полувыведения около 14 часов, позволяющий принимать препарат один раз в сутки.
• Доза в 10‑80 мг обеспечивает снижение LDL‑холестерина до 50 % при максимальных дозах.
Розувастин
• Гидрофильный профиль ограничивает проникновение в лишние ткани, концентрируя действие в печени.
• Период полувыведения 19 часов, что гарантирует стабильный уровень препарата в плазме.
• Доза 5‑40 мг способна уменьшить концентрацию LDL‑холестерина более чем на 55 % даже при низких ежедневных дозах.

Оба препарата усиливают антиоксидантные свойства плазмы, стабилизируют атеросклеротические бляшки и снижают воспалительные процессы в сосудистой стенке. При этом розувастин обладает более высокой аффинностью к ферменту, что объясняет его более мощный гиполипидемический эффект при меньших дозах. Аторвастин, благодаря своей липофильности, может оказывать более выраженное действие на периферические ткани, что иногда приводит к более частым мышечным побочным эффектам.

Таким образом, механизм действия каждого из статинов основан на одинаковом подавлении ГМГ‑КоА редуктазы, но различия в химических свойствах, распределении и аффинности к ферменту определяют их клиническую эффективность и профиль безопасности. Выбор между ними следует делать, учитывая индивидуальные факторы пациента, степень гиперлипидемии и переносимость препарата.

1.2. Роль в снижении липидов

Аторвастин и розувастин – два из самых часто назначаемых статинов, и их влияние на уровень липидов в крови измеряется в миллиграммах на децилитр. Оба препарата снижают концентрацию общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, однако делают это с разной интенсивностью и скоростью.

Первый препарат обычно уменьшает ЛПНП на 30‑45 % при стандартных дозах (10‑80 мг), тогда как розувастин способен достичь снижения до 55‑60 % уже при 5‑20 мг. Это обусловлено более высоким аффинитетом розувастина к ферменту HMG‑CoA редуктазе, а также его более длительным периодом полувыведения.

Ключевые отличия в эффекте снижения липидов:

Степень снижения ЛПНП: розувастин > аторвастин при равных клинических условиях.
Влияние на ЛПВП: оба препарата слегка повышают «хороший» холестерин, но рост обычно менее 10 %.
Снижение триглицеридов: аторвастин проявляет умеренное действие, розувастин – более выраженное, особенно при концентрациях до 20 мг.

Безопасность препаратов определяется частотой и тяжестью побочных реакций. Наибольший риск у обеих групп – мышечные нарушения (миалгия, редкие случаи рабдомиолиза). Розувастин, будучи более мощным, иногда требует более тщательного контроля уровня креатинкиназы, особенно у пациентов с почечной недостаточностью. Аторвастин, благодаря более длительной истории применения, имеет более предсказуемый профиль побочных эффектов и реже вызывает ферментные нарушения печени.

Факторы, влияющие на выбор:

Требуемый уровень снижения ЛПНП – при необходимости достичь максимального снижения предпочтительнее розувастин.
Наличие сопутствующих заболеваний – у пациентов с хронической болезнью печени или повышенной чувствительностью к мышечным реакциям аторвастин обычно более безопасен.
Лекарственное взаимодействие – розувастин сильнее взаимодействует с препаратами, метаболизируемыми через CYP3A4, поэтому при полифармакотерапии может потребоваться корректировка доз.

В целом, оба статина эффективно снижают липидный профиль, но их применение требует индивидуального подхода. При выборе следует учитывать степень гиперлипидемии, сопутствующие патологии и потенциальные лекарственные взаимодействия, чтобы обеспечить оптимальное сочетание эффективности и безопасности.

2. Аторвастатин

2.1. Фармакологический профиль

2.1.1. Метаболизм

Аторвастатин проходит активное преобразование в печени, где основным ферментом‑катализатором является CYP3A4. При этом образуются несколько активных метаболитов, сохраняющих гиполипидемическое действие. Длительность полувыведения составляет около 14 часов, что обеспечивает стабильный уровень препарата при приёме один раз в сутки. Сильная зависимость от CYP3A4 делает аторвастатин чувствительным к множеству лекарственных взаимодействий: ингибиторы этой системы (кларитромицин, кетоконазол) увеличивают концентрацию статина, а индукторы (рифампицин, карбамазепин) снижают его эффективность.

Розувастатин отличается почти полным отсутствием ферментативного преобразования. Менее 10 % препарата метаболизируется в печени, преимущественно ферментом CYP2C9, а оставшаяся часть выводится в неизменённом виде через почки. Полувыведение длится 19 часов, что позволяет поддерживать терапевтический эффект при однократном приёме. Минимальная нагрузка на ферментные системы снижает риск лекарственных взаимодействий, особенно у пациентов, принимающих препараты, влияющие на CYP3A4.

Ключевые различия метаболизма влияют на профиль безопасности:

Вероятность побочных реакций: у аторвастатина выше риск миопатии при сочетании с ингибиторами CYP3A4; розувастатин реже вызывает такие осложнения.
Показатели печени: аторвастатин может повышать ферменты печени у чувствительных пациентов; розувастатин имеет более благоприятный гепатотоксический профиль.
Почечная функция: розувастатин требует осторожности при тяжёлой почечной недостаточности, так как значительная часть выводится почками.

Таким образом, различия в ферментативной обработке определяют как спектр возможных взаимодействий, так и характер побочных эффектов, что следует учитывать при выборе между этими статинами.

2.1.2. Период полувыведения

Период полувыведения — один из главных параметров, определяющих длительность действия статинов и их влияние на организм. У аторвастатина он составляет около 14 часов, что позволяет поддерживать стабильный уровень препарата при однократном приёме в сутки. Розувастатин обладает более коротким полувыведением — примерно 1,5–2 часа, однако его активные метаболиты сохраняются в крови до 20 часов, что обеспечивает достаточный терапевтический эффект при том же режиме дозирования.

Аторвастатин
• Длительный полувыведения упрощает планирование приёма, особенно у пациентов, которым трудно соблюдать строгий график.
• Стабильный уровень в плазме снижает риск скачков концентрации, что положительно сказывается на переносимости.
Розувастатин
• Краткий период полувыведения требует более точного соблюдения времени приёма, но быстрый вывод из организма уменьшает вероятность накопления препарата при нарушении функции печени.
• Активные метаболиты обеспечивают продолжительное воздействие, позволяя достичь аналогичного снижения липидов при меньшей дозировке.

Краткое сравнение показывает, что различия в полувыведении влияют на режим терапии и потенциальные побочные эффекты. При выборе между аторвастатином и розувастатином необходимо учитывать, насколько пациент способен придерживаться фиксированного времени приёма, а также состояние печени и риск накопления препарата. Оба препарата демонстрируют высокую эффективность, однако их фармакокинетика предполагает индивидуальный подход к назначению, чтобы обеспечить максимальную безопасность и комфорт лечения.

2.2. Основные показания

Аторвастатин и розувастатин назначаются при широком спектре нарушений липидного обмена, когда цель – существенное снижение уровня общего холестерина и, в частности, липопротеинов низкой плотности (LDL‑холестерин). Оба препарата показаны при первичной профилактике атеросклеротических заболеваний у пациентов с повышенным уровнем LDL‑холестерина, а также при вторичной профилактике у людей, перенёсших инфаркт миокарда, инсульт или имеющих стабильную коронарную болезнь сердца.

Основные показания включают:

выраженная гиперхолестеринемия (LDL‑C ≥ 190 мг/дл) и смешанные дислипидемии;
семейные формы гиперхолестеринемии, в том числе ферритиновая гиперхолестеринемия;
профилактика повторных сердечно‑сосудистых событий у пациентов с уже установленным диагнозом ишемической болезни сердца, после острого коронарного синдрома или инсульта;
лечение дислипидемии у пациентов с сахарным диабетом 2‑го типа, у которых высокий риск развития атеросклероза;
профилактика осложнений при хронической болезни почек и периферических артериальных заболеваниях.

Розувастатин, благодаря более высокой потенции, часто выбирают, когда требуется максимально быстрое и сильное снижение LDL‑холестерина (потери могут достигать 55‑60 % при стандартных дозах). Его метаболизм в основном происходит независимо от системы CYP3A4, что уменьшает риск лекарственных взаимодействий, особенно у пациентов, принимающих препараты, воздействующие на эту ферментную систему.

Аторвастатин, хотя и менее мощный в сравнении с розувастатином, обладает длительным клиническим опытом и доказанной эффективностью при дозах до 80 мг/сут. Он предпочтителен при необходимости гибкой схемы дозирования, а также у пациентов с умеренными нарушениями функции печени, где более низкие дозы могут обеспечить достаточный терапевтический эффект без избыточного снижения ферментов печени.

Таким образом, выбор между этими статинами определяется степенью необходимого снижения липидных показателей, сопутствующими заболеваниями и профилем потенциальных взаимодействий с другими препаратами, которые пациент уже принимает. Оба препарата безопасны при соблюдении рекомендаций по дозированию и регулярному контролю лабораторных параметров.

2.3. Дозировки

Аторвастин и розувастин отличаются не только спектром действия, но и рекомендациями по дозированию, что напрямую влияет на их эффективность и безопасность. Начинайте лечение с минимальных доз, позволяющих достичь целевого уровня холестерина, и корректируйте их в зависимости от реакции пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Аторвастин
- Стартовая доза обычно составляет 10–20 мг один раз в сутки.
- При необходимости усиления эффекта дозу можно увеличить до 40–80 мг, но превышать 80 мг не рекомендуется.
- При тяжелой почечной недостаточности (креатинический клиринг <30 мл/мин) целесообразно ограничить дозу 10–20 мг.
Розувастин
- Начальная доза – 5 мг один раз в сутки.
- При недостаточном снижении ЛПНП доза повышается до 10 мг, а при хорошей переносимости – до 20 мг.
- При умеренной почечной дисфункции (креатинический клиринг 30–59 мл/мин) рекомендуется фиксировать дозу 5–10 мг.

Корректировка дозы обязана проводиться под контролем липидного профиля: через 4–6 недель после начала терапии измеряется уровень ЛПНП, и только после этого принимается решение о повышении или снижении дозы. При совместном применении с ингибиторами CYP3A4 (например, с некоторыми антибиотиками) необходимо уменьшить дозу аторвастина, а при комбинации розувастина с сильными ингибиторами CYP2C9 – снизить его дозу.

Важно помнить, что обе препараты обладают высоким порогом безопасности, но превышение рекомендованных доз может привести к миопатии и повышению уровня креатинкиназы. Поэтому соблюдайте предписанные схемы и регулярно проводите лабораторный контроль.

3. Розувастатин

3.1. Фармакологический профиль

3.1.1. Метаболизм

Метаболизм аторвастатина и розувастатина существенно различается, и это определяет их эффективность и профиль безопасности. Аторвастатин почти полностью выводится в неизменённом виде через желчь, его биотрансформация минимальна. Основная часть препарата проходит через транспортные белки печени, а ферментные системы CYP450 задействованы слабо, что снижает риск лекарственных взаимодействий. Благодаря такой схеме аторвастатин сохраняет стабильный уровень в плазме даже при приёме множества сопутствующих препаратов.

Розувастатин, в отличие от аторвастатина, активно метаболизируется в печени под действием CYP3A4. После приёма образуется несколько метаболитов, часть из которых обладает фармакологической активностью. Такое интенсивное ферментативное преобразование повышает вероятность взаимодействий с препаратами, ингибирующими или индуцирующими CYP3A4. При назначении розувастатина необходимо учитывать сопутствующую медикацию и, при необходимости, корректировать дозу.

Ключевые отличия метаболизма влияют на продолжительность действия:

Аторвастатин: полувыведение около 14 часов, подходит для однократного приёма в сутки без необходимости частой коррекции дозы.
Розувастатин: полувыведение 1–3 часа, но активные метаболиты удлиняют фармакологический эффект, что позволяет гибко регулировать дозировку в зависимости от тяжести гиперлипидемии.

Безопасность обеих статинов подтверждена крупными клиническими исследованиями, однако профиль риска отличается. У аторвастатина низкая частота мышечных осложнений и редкие случаи поражения печени, что делает его предпочтительным при наличии сопутствующих заболеваний печени или при полифармации. Розувастатин, будучи более мощным в снижении ЛПНП, требует более тщательного мониторинга печёночных ферментов и уровней креатинкиназы, особенно у пациентов, получающих препараты, влияющие на CYP3A4.

Таким образом, различия в метаболических путях определяют, какой препарат будет более уместен в конкретной клинической ситуации, и позволяют врачам принимать обоснованные решения, основываясь на индивидуальных особенностях пациента и сопутствующей терапии.

3.1.2. Период полувыведения

Период полувыведения — ключевой параметр, определяющий длительность действия препарата и частоту его приёма. У аторвастатина он составляет около 14–30 часов, что позволяет принимать препарат один раз в сутки без риска значительных колебаний концентрации в плазме. У розувастатина период полувыведения короче — приблизительно 19 часов, однако он достигает более стабильного уровня благодаря высокой аффинности к рецепторам и длительному связыванию с белками плазмы.

Эти различия влияют на режим терапии:

При аторвастатине однократный вечерний приём обеспечивает устойчивый контроль липидного профиля, даже при небольших пропусках дозы.
При розувастатине, несмотря на более короткий период полувыведения, фиксированная суточная доза сохраняет эффективность, а более высокая биодоступность позволяет достичь желаемого снижения ЛПНП уже при низких дозах.

Оба статина обладают достаточной продолжительностью действия, чтобы поддерживать стабильный уровень препарата в крови в течение 24 часов, но выбор между ними часто определяется индивидуальными особенностями пациента, предпочтениями по схеме приёма и переносимостью. При планировании терапии важно учитывать, что более длительный период полувыведения аторвастатина может быть предпочтительнее для пациентов, которым важна простота режима, тогда как розувастатин обеспечивает более быстрый старт эффекта при начальных дозах.

3.2. Основные показания

Аторвастатин и розувастин назначаются при широком спектре состояний, связанных с нарушением липидного обмена, а также в профилактике осложнений сердечно‑сосудистой системы. Основные показания к их применению включают:

первичная гиперхолестеринемия (повышенный уровень общего холестерина, ЛПНП и/или триглицеридов) у пациентов без явных сердечно‑сосудистых заболеваний;
вторичная гиперхолестеринемия, когда повышенный уровень липидов обусловлен сопутствующими патологиями (например, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, метаболический синдром);
семейная гиперхолестеринемия, как наследственное нарушение, требующее интенсивного снижения ЛПНП;
первичная и вторичная профилактика коронарных событий (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, необходимость проведения реваскуляризации);
профилактика инсульта у пациентов с атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга;
лечение пациентов после оперативных вмешательств на коронарных артериях (ангиопластика, стентирование) для снижения риска рестеноза.

Для пациентов с высоким риском осложнений (мультифакторный риск, наличие нескольких факторов риска, уже перенесённые инфаркты) предпочтение часто отдаётся розувастину, поскольку его мощность в снижении ЛПНП выше, а дозировка может быть более гибкой. При необходимости умеренного снижения липидов, хорошей переносимости и наличии сопутствующих заболеваний, таких как хроническая болезнь печени, часто выбирают аторвастатин. Оба препарата доказали свою эффективность в клинических исследованиях, однако их назначение должно базироваться на индивидуальном профиле риска, сопутствующей терапии и особенностях пациента.

3.3. Дозировки

Для достижения оптимального снижения уровня холестерина необходимо правильно подобрать дозу препарата. При назначении аторвастатина обычно начинают с 10–20 мг в сутки, при этом возможен переход к 40 мг и даже 80 мг, если целевой показатель липидного профиля не достигается. При работе с розувастатином стартовая доза составляет 5 мг в сутки; при необходимости её можно увеличить до 10 мг, а в редких случаях – до 20 мг.

Обе группы препаратов требуют индивидуального подхода. При наличии заболеваний печени или почек, а также у пациентов старше 75 лет, обычно выбирают более низкие начальные дозы и повышают их только после подтверждения переносимости.

Ключевые рекомендации по дозированию:

Аторвастатин
- 10 мг – начальная доза для большинства пациентов;
- 20 мг – при умеренно повышенном риске кардиоваскулярных событий;
- 40–80 мг – для пациентов с очень высоким уровнем ЛПНП или после перенесённых инфарктов.
Розувастатин
- 5 мг – стартовая доза при обычных показателях;
- 10 мг – при необходимости более сильного эффекта;
- 20 мг – в случаях, когда даже 10 мг не обеспечивают требуемого снижения липидов.

При изменении дозы важно контролировать уровни печёночных ферментов и креатинкиназы. Если показатели превышают допустимые нормы, дозу следует уменьшить или временно прекратить приём.

Для пациентов, принимающих одновременно несколько препаратов, следует учитывать возможные фармакокинетические взаимодействия. Некоторые лекарства усиливают метаболизм статинов, что требует снижения их дозы, тогда как другие могут повышать концентрацию активного вещества и увеличить риск мышечной токсичности.

В случае возникновения побочных эффектов, таких как миалгия или повышение АЛТ/АСТ, немедленно снижайте дозу или переходите на альтернативный препарат. Правильный подбор дозировки обеспечивает не только максимальную эффективность, но и минимизирует риск нежелательных реакций, делая лечение безопасным и устойчивым.

4. Сравнение эффективности

4.1. Влияние на уровень холестерина ЛПНП

Аторвастатин и розувастатин снижают уровень ЛПНП с разной интенсивностью, что определяет их назначение при различных степенях гиперхолестеринемии. При дозе 10 мг/сут сутки аторвастатин уменьшает ЛПНП в среднем на 35‑40 %, тогда как розувастатин в дозе 5 мг/сут достигает снижения на 45‑50 %. При увеличении дозировки разница усиливается: аторвастатин 40‑80 мг/сут снижает ЛПНП до 45‑55 %, а розувастатин 20‑40 мг/сут – до 55‑65 %. Таким образом, розувастатин обладает более высоким потенциалом снижения ЛПНП при меньших дозах.

Факторы, влияющие на эффективность:

Фармакокинетика. Розувастатин мало метаболизируется в печени, что обеспечивает более предсказуемый профиль концентрации в плазме. Аторвастатин активно метаболизируется CYP3A4, что повышает вероятность лекарственных взаимодействий.
Показатели липидов. Оба препарата уменьшают не только ЛПНП, но и триглицериды, повышая уровень HDL‑холестерина. При этом розувастатин демонстрирует более выраженный эффект на повышение HDL.
Клинические данные. Большие исследования (PROVE‑IT, JUPITER) подтверждают, что более сильное снижение ЛПНП коррелирует с уменьшением риска сердечно‑сосудистых событий. Розувастатин в этих исследованиях показывал более значительное снижение событий при сопоставимых дозах.

Безопасность:

Оба препарата имеют благоприятный профиль переносимости. Наиболее частыми побочными эффектами являются мышечные жалобы и небольшие изменения печёночных ферментов.
При высоких дозах розувастатина (≥20 мг/сут) наблюдается небольшое увеличение частоты миопатии по сравнению с аторвастатином. Однако в целом риск остаётся низким при соблюдении рекомендаций по дозированию.
Аторвастатин требует более тщательного контроля при совместном приёме препаратов, метаболизируемых через CYP3A4 (антиаритмические, иммунодепрессанты и др.). Розувастатин менее подвержен таким взаимодействиям, но его концентрация может повышаться при одновременном приёме ингибиторов BCRP.

Практические выводы:

При необходимости достичь глубокого снижения ЛПНП (более 50 %) предпочтительнее использовать розувастатин, особенно если пациент имеет ограничения по приёму множества лекарств.
При умеренной гиперхолестеринемии, хорошей переносимости и отсутствии сильных взаимодействий аторвастатин остаётся надёжным вариантом, позволяющим гибко регулировать дозу.
Оценка функции печени и мышечной боли должна проводиться регулярно независимо от выбранного статина, чтобы своевременно корректировать терапию.

4.2. Влияние на другие фракции липидов

Аторвастатин и розувастатин существенно меняют профиль крови, но их влияние на отдельные фракции липидов отличается.

Оба препарата эффективно снижают уровень ЛПНП‑холестерина, однако розувастатин достигает более глубокого уменьшения, часто превышающего 50 % при стандартных дозах. Аторвастатин, хотя и менее мощный в этом отношении, обеспечивает стабильный и предсказуемый результат, особенно при длительном применении.

Что касается ЛПВП‑холестерина, розувастатин обычно повышает его на 5–10 %, тогда как аторвастатин даёт лишь незначительные изменения, часто в пределах 2–4 %. При необходимости улучшения "хорошего" холестерина предпочтительнее розувастатин.

Триглицериды реагируют по‑разному. У пациентов с гипертриглицеридемией аторвастатин способен снизить их на 15–20 %, в то время как розувастатин часто уменьшает уровень триглицеридов менее активно, около 10 %. Поэтому при преобладании повышенных триглицеридов аторвастатин может быть более целесообразным выбором.

Влияние на липопротеин‑а (Lp(a)) также различается. Розувастатин уменьшает Lp(a) на 20–30 % в среднем, тогда как аторвастатин оказывает минимальное воздействие, часто не превышающее 5 %. При наличии повышенного Lp(a) розувастатин предоставляет явное преимущество.

Ни один из препаратов не оказывает значимого влияния на уровень аполипопротеина B (ApoB) и аполипопротеина A‑I (ApoA‑I) при стандартных дозах, однако более сильное снижение ЛПНП при розувастатине обычно сопровождается пропорциональным уменьшением ApoB.

Краткое сравнение влияния на отдельные фракции:

ЛПНП‑холестерин: розувастатин > аторвастатин.
ЛПВП‑холестерин: розувастатин повышает сильнее.
Триглицериды: аторвастатин снижает эффективнее.
Lp(a): розувастатин обеспечивает заметное снижение.
ApoB / ApoA‑I: различий незначительные, зависят от общего снижения ЛПНП.

Выбор между препаратами следует делать, ориентируясь на конкретный липидный профиль пациента и приоритетные цели терапии. Если главная задача — максимальное снижение ЛПНП и Lp(a), розувастатин предпочтителен. Если приоритет — снижение триглицеридов и умеренное повышение ЛПВП, аторвастатин может оказаться более рациональным.

4.3. Потенциал снижения липидов

Аторвастатин и розувастатин демонстрируют высокую способность снижать уровни липопротеинов низкой плотности (LDL‑C), что является главным показателем профилактики атеросклеротических осложнений. При одинаковых дозах розувастатин обычно обеспечивает более выраженное уменьшение LDL‑C, достигая 50‑55 % снижения, тогда как аторвастатин в среднем снижает этот показатель на 45‑50 %. Такое различие сохраняется и при более низких дозах, что делает розувастатин предпочтительным выбором для пациентов, которым требуется максимальное снижение липидов без увеличения дозировки.

Эффекты на другие липидные параметры также различаются:

HDL‑C – оба препарата способны слегка повышать уровень «хорошего» холестерина, но прирост при розувастатине часто чуть более выражен (около 5‑7 % против 3‑5 % у аторвастатина).
Триглицериды – значительное снижение наблюдается при приёме аторвастатина в дозах ≥20 мг, тогда как у розувастатина эффект менее выражен, но всё же присутствует.

Безопасность применения определяется частотой и тяжестью побочных реакций. Наиболее часто встречающиеся нежелательные эффекты – мышечные боли, повышение ферментов печени и желудочно-кишечные расстройства. При сравнительном анализе:

Миопатия и рабдомиолиз – риск выше у аторвастатина при дозах >80 мг, тогда как розувастатин сохраняет низкий уровень этих осложнений даже при максимальных дозах.
Гепатотоксичность – оба препарата вызывают небольшие, обычно обратимые повышения АЛТ/АСТ, но частота превышения трехкратного верхнего предела нормы слегка выше у аторвастатина.
Взаимодействия с другими лекарствами – аторвастатин более чувствителен к ингибиторам CYP3A4, что требует осторожности при совместном применении с антиаритмиками, антибиотиками и противогрибковыми средствами. Розувастатин метаболизируется преимущественно через CYP2C9, что уменьшает количество потенциально опасных взаимодействий.

Таким образом, при необходимости добиться максимально сильного снижения LDL‑C и минимизировать риск мышечных осложнений предпочтительнее использовать розувастатин, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями и полифармацией. Аторвастатин остаётся надёжным вариантом при умеренных целях снижения липидов и в ситуациях, когда пациент уже стабильно перенёс его длительное лечение без серьёзных побочных эффектов. Выбор препарата должен основываться на индивидуальном профиле риска, целевых уровнях липидов и переносимости терапии.

5. Сравнение профилей безопасности

5.1. Побочные эффекты

5.1.1. Мышечные нарушения

Мышечные нарушения при приёме статинов представляют собой одну из самых часто обсуждаемых проблем, влияющих на выбор препарата. Наиболее характерные формы включают лёгкую миалгию, субклиническое повышение креатинкиназы и, в редких случаях, тяжёлую рабдомиолиз. Проявления могут возникать уже в первые недели терапии, но также наблюдаются и после длительного приёма.

Частота мышечных осложнений различается в зависимости от конкретного статина и дозировки. Приём аторвастатина в высоких дозах (80 мг) ассоциируется с более высокой вероятностью миопатии, чем при умеренных дозах (10–20 мг). Розувастатин, даже в дозе 20 мг, демонстрирует более низкий уровень мышечных жалоб, однако при переходе на 40 мг риск возрастает. Сравнительные исследования показывают, что при одинаковой липидоснижающей эффективности розувастатин часто сопровождается меньшим числом сообщений о мышечных болях.

К факторам, повышающим вероятность мышечных осложнений, относятся:

возраст старше 65 лет;
наличие хронической почечной недостаточности;
сопутствующий приём лекарств, ингибирующих CYP3A4 (для аторвастатина) или повышающих концентрацию статина в плазме;
интенсивные физические нагрузки;
генетическая предрасположенность (полиморфизмы в генах SLCO1B1 и других).

Для минимизации риска рекомендуется:

Начинать терапию с низкой дозы и постепенно её увеличивать, контролируя уровень креатинкиназы.
При появлении мышечной боли, усиливающейся при физической нагрузке, немедленно проводить лабораторный контроль.
При подтверждённом повышении креатинкиназы более чем в тройном превышении нормы рассмотреть переход на препарат с более благоприятным профилем мышечной токсичности.
При необходимости сочетанной терапии использовать препараты, не взаимодействующие с метаболизмом статинов.

В практике часто предпочтение отдаётся розувастатину при наличии предрасположенности к мышечным осложнениям, так как его метаболизм менее подвержен влиянию множества лекарственных взаимодействий. Тем не менее, при правильно подобранной дозировке аторвастатин остаётся эффективным и безопасным вариантом, особенно у пациентов, которым требуется более интенсивное снижение ЛПНП. Главное – индивидуальный подход, регулярный мониторинг и своевременная коррекция терапии.

5.1.2. Нарушения функции печени

Нарушения функции печени являются одним из наиболее обсуждаемых аспектов при выборе статина. При длительном приёме как аторвастатина, так и розувастатина возможны повышенные показатели трансминаз — АЛТ и АСТ. В большинстве клинических исследований повышение ферментов наблюдалось в пределах 1‑3 % пациентов, при этом значительные отклонения (> 3‑кратное превышение верхнего предела нормы) встречались реже, чем 0,2 % случаев.

Оценка риска должна учитывать исходные характеристики пациента. У людей с уже существующим заболеванием печени, хроническим алкоголизмом или длительным применением гепатотоксичных препаратов вероятность нежелательных реакций возрастает. В таких ситуациях предпочтительно начинать терапию с более низкой дозы и проводить контрольные анализы каждые 4‑6 недель.

Сравнительные данные показывают, что розувастатин, обладая более высокой биодоступностью, требует меньших доз для достижения того же липидного эффекта, что потенциально снижает нагрузку на печень. Аторвастатин, будучи более гибким в дозировке, позволяет точно подбирать минимально эффективную схему, минимизируя риск гепатотоксичности.

Ключевые рекомендации при работе с пациентами, у которых наблюдаются нарушения функции печени:

Перед началом терапии обязательно измерить уровни АЛТ и АСТ, а также билирубин.
При превышении 3‑кратного верхнего предела нормы прекратить приём статина и повторить анализ через 2‑4 недели.
При стабилизации ферментов можно возобновить лечение, используя минимальную эффективную дозу.
При повторных эпизодах повышений ферментов рассмотреть переход на альтернативный статин с более благоприятным профилем печени или использовать комбинацию с немедикаментозными методами снижения липидов.

Таким образом, при правильном мониторинге и индивидуальном подборе дозировки оба препарата могут использоваться безопасно даже у пациентов с умеренными нарушениями функции печени. Выбор между ними должен опираться на конкретные клинические параметры, а не на общие предположения о «безопасности».

5.1.3. Риск сахарного диабета

Стационарные данные ясно показывают, что оба препарата могут повышать вероятность развития сахарного диабета у пациентов с предрасположенностью к метаболическим нарушениям. Аторвастин, как правило, ассоциируется с умеренным увеличением уровня глюкозы в плазме, тогда как розувастин демонстрирует более выраженный эффект в этой сфере, особенно при длительном применении.

При приёме аторвастина наблюдается рост показателей HbA1c на 0,2–0,4 % за год лечения.
При розувастине аналогичный показатель может увеличиваться до 0,5–0,7 % за тот же период.
У пациентов с ожирением и семейным анамнезом диабета риск повышения глюкозы усиливается независимо от выбранного статина, но степень воздействия розувастина оказывается выше.

Механизм повышения риска связан с уменьшением чувствительности к инсулину и небольшими изменениями в секреции инсулина под действием статинов. При этом, несмотря на различия в степени влияния, обе группы препаратов сохраняют свою эффективность в снижении липидных параметров и профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому при выборе между аторвастином и розувастином необходимо учитывать индивидуальные факторы риска сахарного диабета, уровень контроля гликемии и сопутствующую терапию.

Клиническая практика показывает, что у пациентов с уже установленным предиабетом предпочтительнее начинать лечение аторвастином, поскольку его влияние на глюкозный обмен менее выражено. При этом строгий мониторинг уровня глюкозы и HbA1c обязателен независимо от выбранного препарата. Если же пациент уже принимает розувастин и наблюдается значительный рост гликемических показателей, целесообразно пересмотреть схему терапии, заменив препарат на аторвастин или добавив антидиабетическое средство.

Таким образом, риск развития сахарного диабета существует у обоих препаратов, но его интенсивность различается: аторвастин представляет более умеренный вариант, а розувастин — более агрессивный в отношении глюкозного баланса. Выбор должен базироваться на тщательной оценке индивидуального риска и регулярном контроле метаболических параметров.

5.1.4. Прочие нежелательные реакции

Аторвастатин и розувастин, помимо наиболее часто фиксируемых побочных эффектов, способны вызывать ряд менее типичных, но клинически значимых реакций. Эти проявления часто остаются незамеченными, если врач не обращает внимания на их появление в течение первых месяцев терапии.

К числу прочих нежелательных реакций относятся:

Кожные проявления: сыпь, зуд, покраснение, иногда эритематозные пятна, которые могут напоминать аллергическую реакцию; в редких случаях фиксируются уртикарные образования.
Нарушения функции печени: повышение ферментов АЛТ и АСТ без явных симптомов, иногда сопровождающееся желтухой или болями в правом подреберье.
Гиперчувствительность к мышцам: субклинические изменения уровня креатинкиназы, которые могут предшествовать более тяжёлым миопатическим осложнениям.
Нарушения сна: бессонница, ночные пробуждения, чувство усталости, особенно при начале лечения.
Пищеварительные расстройства: тошнота, диспепсия, диарея или запоры, которые обычно проходят в течение недели‑двух, но могут сохраняться дольше при повышенных дозах.
Эндокринные отклонения: редкие случаи изменения уровня глюкозы в крови, иногда сопровождающиеся ухудшением контроля диабета.
Нарушения центральной нервной системы: головные боли, головокружение, ощущение «мутности» сознания; в отдельных случаях фиксируются эпилептические припадки у предрасположенных пациентов.

У розувастина частота кожных реакций, в частности сыпи, несколько выше, чем у аторвастатина, тогда как у последнего чаще наблюдаются субклинические повышения печёночных ферментов. Оба препарата могут провоцировать гиперчувствительность мышц, однако степень риска миопатии при розувастине считается чуть более значимой при высоких дозах.

При выборе препарата следует учитывать индивидуальную переносимость, наличие сопутствующих заболеваний и профиль уже проявляющихся реакций. В случае появления любого из перечисленных симптомов необходимо скорректировать дозу или перейти на альтернативный препарат, чтобы минимизировать риск развития более тяжёлых осложнений.

5.2. Лекарственные взаимодействия

Аторвастатин и розувастатин относятся к группе статинов, однако их профиль лекарственных взаимодействий отличается, и это существенно влияет на оценку безопасности при назначении.

При совместном применении аторвастатина с препаратами, подавляющими CYP3A4 (кларитромицин, эритромицин, кетоконазол, некоторые антигипертензивные средства), наблюдается увеличение концентрации статина в плазме. Это повышает риск развития миопатий и рабдомиолиза. Поэтому при необходимости такой комбинации следует либо снизить дозу аторвастатина, либо выбрать альтернативный препарат, не влияющий на фермент.

Розувастатин метаболизируется преимущественно ферментом CYP2C9, поэтому взаимодействие с ингибиторами этого фермента (флуконазол, аммиодарон) приводит к аналогичному повышению уровня препарата. Индукторы CYP2C9 (рифампицин, фенобарбитал) могут уменьшать его эффективность, требуя корректировки дозы.

Оба статина усиливают действие антикоагулянтов (варфарин, новые оральные антикоагулянты). При их совместном применении необходимо регулярно контролировать показатели свертываемости и, при необходимости, корректировать дозу антикоагулянта.

Список наиболее значимых взаимодействий:

Ингибиторы CYP3A4 (для аторвастатина) → повышение риска мышечных осложнений.
Ингибиторы CYP2C9 (для розувастатина) → увеличение концентрации статина.
Индукторы CYP3A4/2C9 → снижение гиполипидемического эффекта.
Препараты, повышающие уровень билирубина (гепатотоксичные средства) → повышенный риск печёночной дисфункции.
Фибраты и никотиновая кислота → усиление миопатий.
Препараты, снижающие уровень калия (например, диуретики) → возможные электролитные нарушения при сочетании с статинами.

С учётом вышеизложенного, розувастатин часто предпочтителен у пациентов, получающих препараты, сильно ингибирующие CYP3A4, поскольку его метаболизм менее подвержен этим взаимодействиям. Тем не менее, при наличии одновременного приёма ингибиторов CYP2C9 розувастатин может стать менее безопасным, чем аторвастатин, если дозировка не скорректирована. Выбор между этими статинами требует тщательного анализа текущей полипрагмазии пациента и, при необходимости, коррекции дозы или замены препарата. Безопасность достигается только при индивидуальном подходе и постоянном мониторинге лабораторных параметров.

5.3. Противопоказания

Аторвастатин и розувастатин обладают схожим спектром противопоказаний, однако некоторые различия требуют отдельного внимания. Применение любого из этих статинов невозможно при наличии тяжелых нарушений функции печени: выраженный повышенный уровень АЛТ и АСТ, желтуха, гепатит любой этиологии. При подозрении на болезнь печени препарат должен быть немедленно отменен.

Крупные противопоказания включают аллергическую реакцию на любой из компонентов лекарства. При появлении сыпи, зуда, отека лица или дыхательных путей следует прекратить терапию и обратиться к врачу.

Серьезные мышечные нарушения также исключают возможность использования статинов. Факторы риска такие, как миопатия, рабдомиолиз, а также сочетание с другими препаратами, повышающими уровень креатинкиназы, делают лечение опасным. В случае возникновения боли в мышцах, слабости или темной мочи необходимо немедленно прекратить прием.

Беременность и лактация являются абсолютными противопоказаниями. Статины могут негативно влиять на развитие плода и проникать в грудное молоко, поэтому их применение в этих состояниях строго запрещено.

Пациентам с хронической почечной недостаточностью требуется индивидуальная корректировка дозы, а при тяжелой форме заболевания (креатинин клиренс <30 мл/мин) статин обычно не назначается. Важно учитывать, что розувастатин в большей степени выводится почками, что повышает риск накопления активного вещества при ухудшении функции почек.

Сочетание с некоторыми лекарствами, например, с ингибиторами CYP3A4 (кларитромицин, кетоконазол) или с фибратами, усиливает вероятность токсических реакций. При необходимости совмещения препаратов необходимо контролировать уровни креатинкиназы и печеночных ферментов.

В заключение, при оценке безопасности аторвастатина и розувастатина первостепенным является тщательный скрининг на перечисленные противопоказания. При соблюдении всех предосторожностей оба препарата могут быть использованы эффективно, однако индивидуальный профиль риска пациента определяет предпочтительность конкретного средства.

6. Применение в особых группах пациентов

6.1. Пациенты с почечной недостаточностью

Пациенты с почечной недостаточностью требуют особого подхода при назначении статинов, поскольку снижение функции почек влияет на фармакокинетику препаратов и повышает риск нежелательных реакций. При выборе между аторвастатином и розувастатином необходимо учитывать степень тяжести нефропатии, сопутствующие заболевания и цель терапии — как минимум достижение целевого уровня липидов и минимизацию побочных эффектов.

При умеренной почечной дисфункции (креатининклиренс 30–59 мл/мин) оба препарата могут применяться, однако розувастатин демонстрирует более предсказуемую биодоступность и менее зависим от метаболических путей печени. Это упрощает дозировку и снижает вероятность взаимодействий с другими лекарствами, часто назначаемыми при хронической болезни почек.
При тяжёлой почечной недостаточности (креатининклиренс <30 мл/мин) предпочтительнее использовать аторвастатин в низких дозах, поскольку его выведение в почках минимально, а основной метаболизм происходит в печени. При этом важно контролировать уровень креатинкиназы и печёночные показатели, поскольку аторвастатин может усиливать мышечную токсичность при повышенной концентрации.
Розувастатин в дозе до 10 мг в сутки считается безопасным даже при тяжёлой нефропатии, однако требуется строгий мониторинг уровня креатинина и электролитов, так как препарат может повышать риск гиперкалиемии у пациентов, получающих ингибиторы АПФ или диуретики.

В практике рекомендуется начинать терапию с минимальных доз, постепенно увеличивая их до достижения целевых липидных параметров, и регулярно проверять функцию почек, печёночные ферменты и мышечные маркеры. Такой подход обеспечивает оптимальный баланс между эффективным снижением атерогенных липидов и минимизацией риска осложнений у пациентов с ухудшенной почечной функцией.

6.2. Пациенты с печеночной недостаточностью

Пациенты с печеночной недостаточностью требуют особого подхода при назначении статинов, поскольку печень отвечает за их метаболизм и выведение. При выборе препарата необходимо учитывать степень нарушения функции печени, потенциальный риск гепатотоксичности и степень снижения липидных показателей.

Аторвастатин характеризуется преимущественно печёночным метаболизмом через систему цитохрома P450 3A4. При умеренной печёночной дисфункции концентрация активного вещества может возрасти, что повышает вероятность развития побочных реакций, в частности повышенных ферментов печени и мышечных осложнений. При тяжёлой печёночной недостаточности препарат обычно противопоказан.

Розувастатин в большей степени выводится почками, а метаболизм в печени ограничивается лишь небольшим участком (CYP2C9). Это делает его более предсказуемым при сниженной функции печени. Дозировка может быть уменьшена даже при тяжёлой печёночной дисфункции, и клинические данные свидетельствуют о более низком уровне гепатотоксичности по сравнению с аторвастатином.

Ключевые моменты при выборе:

Метаболизм: аторвастатин – преимущественно печёночный, розувастатин – преимущественно почечный.
Необходимость коррекции дозы: при умеренной дисфункции печени аторвастатин требует более строгой корректировки, розувастатин обычно допускает небольшое снижение дозы.
Риск повышения печёночных ферментов: выше у аторвастатина; у розувастатина наблюдается более редкое и лёгкое повышение АЛТ/АСТ.
Эффективность снижения ЛПНП: оба препарата демонстрируют сопоставимую эффективность, однако розувастатин часто достигает более низкого уровня ЛПНП при одинаковой дозе.
Показания к применению: при тяжёлой печёночной недостаточности предпочтительнее розувастатин; при лёгкой‑умеренной дисфункции возможен выбор любого препарата с учётом индивидуальной переносимости.

В практике рекомендуется начинать лечение с низкой дозы розувастатина (например, 5 мг в сутки) и постепенно повышать её при необходимости, контролируя печёночные ферменты каждые 4–6 недель. Если пациент уже получает аторвастатин и переносимость подтверждена, его дозировка может быть уменьшена, но обязательный мониторинг АЛТ/АСТ остаётся обязательным. Выбор препарата должен базироваться на объективных данных о функции печени, сопутствующих заболеваниях и предпочтениях пациента, при этом розувастатин демонстрирует более благоприятный профиль безопасности для данной группы.

6.3. Пожилой возраст

При выборе статина для пациентов старше 65 лет необходимо учитывать ряд специфических факторов, которые влияют как эффективность, так и безопасность терапии. У пожилых людей часто наблюдается снижение функции печени и почек, повышенная чувствительность к побочным реакциям и множественное сопутствующее лечение. Поэтому подбор дозировки и контроль состояния становятся критически важными.

Во-первых, дозы аторвастатина и розувастатина следует начинать с минимальных, постепенно увеличивая их только при подтверждённом благоприятном ответе. При этом розувастатин, будучи более гидрофильным, менее склонен к проникновению в мышечные ткани, что может снизить риск миопатии у пациентов с уже ослабленными мышечными функциями. Аторвастатин, обладая более длительным периодом полувыведения, удобен для поддержания стабильного уровня препарата при нерегулярном приёме, однако требует более тщательного мониторинга печёночных ферментов.

Во-вторых, взаимодействие с другими лекарствами, часто назначаемыми в пожилом возрасте (антикоагулянты, антидиабетические препараты, ингибиторы АПФ), должно быть тщательно оценено. Розувастатин менее подвержен ферментным взаимодействиям, тогда как аторвастин может усиливать эффект некоторых препаратов, метаболизируемых через CYP3A4. При полипрагмазии предпочтение часто отдаётся розувастатину, особенно если пациент уже получает препараты, ингибирующие CYP3A4.

В-третьих, состояние почек играет решающую роль. При тяжёлой почечной недостаточности дозы розувастатина необходимо уменьшать более существенно, чем у аторвастатина, поскольку его выведение частично почечное. Поэтому при оценке функции почек следует использовать расчётные показатели клиренса креатинина и корректировать схему лечения соответственно.

Ниже приведён перечень ключевых рекомендаций для пожилых пациентов:

Начальная доза: 5–10 мг аторвастатина или 5 мг розувастатина; при наличии факторов риска – 20 мг аторвастатина или 10 мг розувастатина, но только после тщательной оценки.
Мониторинг: контроль липидного профиля через 4–6 недель, проверка печёночных ферментов и креатинкиназы каждые 3 месяца в течение первого полугода, затем раз в полгода.
Коррекция при полипрагмазии: предпочтительно розувастатин, если пациент принимает препараты, влияющие на CYP3A4.
Оценка функции почек: при eGFR < 30 мл/мин/1,73 м² уменьшать дозу розувастатина вдвое; аторвастатин можно сохранять, но с осторожностью.
Побочные эффекты: при появлении мышечной боли, слабости или повышенного уровня креатинкиназы – немедленно снизить дозу или перейти на альтернативный препарат.

В заключение, при работе с пожилыми людьми выбор между аторвастатином и розувастатином должен базироваться на индивидуальном профиле риска, состоянии печени и почек, а также на характере сопутствующей терапии. При соблюдении рекомендаций по начальной дозировке, регулярному мониторингу и корректировке в случае необходимости, оба препарата способны обеспечить надёжное снижение уровня ЛПНП и снижение кардиоваскулярных осложнений, при этом минимизируя риск нежелательных реакций.

6.4. Беременность и кормление грудью

Беременность и кормление грудью требуют особого подхода к терапии гиперлипидемии, поскольку большинство статинов способны проникать через плаценту и попадать в молоко. При планировании беременности или обнаружении ранних признаков её наступления необходимо немедленно прекратить приём аторвастатина и розувастатина. Оба препарата классифицируются как потенциально опасные для плода (категория X), что исключает их использование в течение всего периода вынашивания.

Если пациентка уже находится на статинах, рекомендуется заменить их на препараты, не влияющие на липидный профиль в беременности, например, на желчегонные кислоты или диетические меры. При этом следует контролировать уровень липидов, но цель‑показатели могут быть смягчены, поскольку риск сердечно‑сосудистых осложнений у молодых беременных женщин обычно ниже, чем у мужчин и постменопаузальных женщин.

При кормлении грудью статиновые препараты также не допускаются. Поскольку их концентрация в материнском молоке может достичь значимых уровней, ребёнок рискует получить дозу, способную вызвать нарушения развития печени и мышечной ткани. В период лактации рекомендуется полностью отказаться от аторвастатина и розувастатина и рассмотреть альтернативные стратегии:

диетотерапия с ограничением насыщенных жиров и повышением потребления омега‑3;
физическая активность, согласованная с врачом;
при необходимости, применение препаратов, безопасных для новорождённого (например, некоторые фибраты в минимальных дозах, но только после тщательной оценки риска).

Если прекращение статинов невозможно из‑за тяжёлой формы атеросклероза, необходимо обсудить с кардиологом и акушером‑гинекологом возможность перехода на препараты с более благоприятным профилем безопасности, однако такие случаи редки и требуют строгого мониторинга.

В любом случае, решение о назначении или отмене аторвастатина и розувастатина во время беременности и лактации должно приниматься совместно с врачом, учитывая индивидуальные риски и пользу для здоровья матери. Безопасность будущего ребёнка всегда стоит на первом месте.

7. Мониторинг терапии

7.1. Лабораторные исследования

При выборе статина необходимо опираться на объективные данные, получаемые в лаборатории. Первым шагом является полное липидное исследование: определение общего холестерина, ЛПНП‑холестерина, ЛПВП‑холестерина и триглицеридов. Эти показатели позволяют установить базовый уровень риска и подобрать дозировку, достаточную для достижения целевых значений.

Не менее важны показатели функции печени. АЛТ и АСТ следует измерять до начала терапии и контролировать через 4–6 недель. При значительном повышении ферментов препарат следует скорректировать или заменить.

Для оценки риска мышечной токсичности требуется определить уровень креатинкиназы (КК). Если базовый показатель уже повышен, предпочтительнее начать с более мягкого статина и тщательно наблюдать за динамикой.

Функция почек также влияет на выбор препарата. Креатинин и расчётный клубочковый фильтрационный скор (СКФ) позволяют оценить, насколько безопасно использовать более мощные статины, такие как розувастатин, при ограниченной функции почек.

Дополнительные исследования, которые часто включаются в протокол, включают:

Глюкозу натощак и HbA1c – для контроля риска развития сахарного диабета при длительном приёме статинов;
ТТГ – при подозрении на нарушения щитовидной железы, которые могут усиливать побочные эффекты;
ВИЧ и гепатиты B и C – при наличии сопутствующих инфекций, требующих особого подхода к терапии.

Все результаты фиксируются в единой карте пациента, что позволяет сравнивать динамику и принимать своевременные решения о смене препарата или корректировке дозы. Такой системный подход гарантирует, что выбор между аторвастатином и розувастатином будет основан не на предположениях, а на конкретных биохимических показателях, обеспечивая максимальную эффективность и безопасность лечения.

7.2. Оценка переносимости

Оценка переносимости аторвастатина и розувастатина проводится на основе частоты и тяжести нежелательных реакций, а также их влияния на соблюдение терапии. Оба препарата относятся к группе статинов, однако их молекулярные структуры определяют различный профиль побочных эффектов.

Наиболее характерные проявления — миопатия и повышение уровней креатинкиназы. У розувастатина частота мышечных жалоб выше, особенно при дозах ≥20 мг/сутки, где наблюдается около 5 % пациентов с симптомами, требующими коррекции лечения. У аторвастатина такие реакции встречаются реже (≈2 % при стандартных дозах), что делает его более приемлемым для людей, предрасположенных к мышечным осложнениям.

Гепатотоксичность проявляется в виде повышенных трансминаз. У розувастатина увеличение АЛТ/АСТ наблюдается у 1–2 % пациентов, у аторвастатина – у менее чем 1 % при аналогичной нагрузке. Поэтому при наличии хронического заболевания печени предпочтительнее выбирать препарат с более низким гепатотоксическим риском.

Среди реже встречающихся реакций – кожные высыпания, гастроинтестинальные расстройства и нарушения сна. Их частота не превышает 1 % для обоих средств, но в отдельных исследованиях аторвастатин демонстрирует слегка более благоприятный профиль.

Для оценки индивидуальной переносимости рекомендуется:

проводить базовый анализ функции печени и креатинкиназы до начала терапии;
фиксировать любые мышечные боли, слабость или усталость в первые недели лечения;
повторять лабораторные исследования через 4–6 недель после начала и при изменении дозировки;
при появлении значимых отклонений уменьшать дозу или переходить на альтернативный препарат.

В целом, сравнивая аторвастатин и розувастатин, можно уверенно утверждать, что аторвастатин обладает более низкой частотой мышечных и печёночных осложнений, что делает его более безопасным выбором для широкой группы пациентов. При необходимости более интенсивного снижения липидов розувастатин может быть оправдан, однако только при строгом контроле переносимости.

7.3. Коррекция дозы

При выборе между аторвастатином и розувастатином важно помнить, что обе препараты обладают мощным гиполипидемическим действием, но требуют индивидуального подбора дозировки. Начальная доза определяется уровнем ЛПНП, наличием сопутствующих заболеваний и переносимостью препарата. Если целевой показатель не достигается, следует корректировать дозу, придерживаясь фиксированных схем.

Для аторвастатина:

Начальная доза — 10–20 мг в сутки; при высокой степени риска может быть назначена 40 мг.
При недостаточном снижении ЛПНП (менее 30 % от базового уровня) увеличивают дозу шагом 10 мг, не превышая 80 мг в сутки.
При появлении мышечных болей или повышения АЛТ/АСТ более 3 х от нормы доза снижается или препарат заменяется.

Для розувастатина:

Начальная доза — 5–10 мг в сутки; в особо тяжелых случаях допускается 20 мг.
При отсутствии желаемого результата корректируют дозу шагом 5 мг, максимальная доза — 40 мг.
При ухудшении функции почек (креатинин > 1,5 мг/дл) рекомендуется ограничить дозу 5 мг, а при тяжелой почечной недостаточности — 2,5 мг.

Общие принципы коррекции:

Оценить уровень ЛПНП через 4–6 недель после начала терапии.
При достижении целевого уровня фиксировать текущую дозу; при отклонении — корректировать.
При появлении побочных эффектов (миопатия, желудочно-кишечные расстройства) уменьшать дозу на одну ступень или переходить на альтернативный статин.
При сопутствующей терапии, влияющей на метаболизм статинов (ингиботероны, фибраты), применять более консервативные дозы, чтобы избежать токсичности.
При длительном контроле (через каждые 3–6 месяцев) проверять биохимический профиль и при необходимости адаптировать схему.

Таким образом, правильная коррекция дозы позволяет достичь оптимального снижения липидов, минимизировать риск нежелательных реакций и обеспечить безопасность как при применении аторвастатина, так и розувастатина. Выбор препарата и его дозировки всегда должен базироваться на конкретных клинических данных пациента, а не на общих рекомендациях.

8. Выбор препарата

8.1. Индивидуальные факторы пациента

При выборе статина важно учитывать уникальные характеристики каждого пациента. Возраст, сопутствующие заболевания и профиль риска сердечно‑сосудистых осложнений определяют дозировку и предпочтительный препарат.

Возраст. У пожилых людей часто наблюдается снижение функции печени и почек, поэтому предпочтительнее использовать более низкие начальные дозы, а при необходимости – перейти на препарат с более предсказуемым фармакокинетическим профилем.
Состояние печени. При наличии хронического гепатита или повышенных ферментов печени следует отдать приоритет статину, который менее нагружает печёночный метаболизм.
Почечная недостаточность. При сниженной скорости клубочковой фильтрации лучше выбирать препарат, который минимально выводится почками, чтобы избежать накопления и токсических эффектов.
Наличие сахарного диабета. Некоторые статины могут усиливать риск развития гипергликемии; в таком случае предпочтительно использовать препарат с более низким влиянием на глюкозный обмен.
Сопутствующая терапия. При приёме лекарств, метаболизируемых через CYP3A4, следует избегать статинов, сильно взаимодействующих с этим ферментом, чтобы предотвратить нежелательные реакции.

Кроме перечисленных факторов, важно оценить индивидуальную переносимость. Некоторые пациенты отмечают мышечные боли при приёме одного статина, но хорошо реагируют на другой. Показатели липидного профиля также могут различаться: один препарат способен более эффективно снижать ЛПНП, другой — повышать уровень HDL‑холестерина.

Итоговый выбор основывается на совокупности этих параметров. При правильном учёте возрастных, печёночных, почечных и терапевтических особенностей достигается оптимальное снижение уровня холестерина без излишних рисков. Каждый случай требует персонализированного подхода, что гарантирует безопасность и эффективность терапии.

8.2. Сопутствующие заболевания

При выборе между аторвастатином и розувастатином необходимо учитывать наличие сопутствующих патологий, так как они существенно влияют на эффективность и безопасность терапии.

Хроническая болезнь почек – основной фактор, определяющий дозировку розувастатина. Препарат выводится преимущественно почками, поэтому при eGFR < 30 мл/мин/1,73 м² рекомендуется ограничить дозу до 5 мг/сутки или перейти на аторвастатин, который метаболизируется в печени и менее чувствителен к ухудшению функции почек.

Печёночные заболевания – аторвастатин активно ферментируется в системе CYP3A4, поэтому при тяжёлой печёночной недостаточности его применение ограничено. Розувастатин менее подвержен первичному печёночному метаболизму, что делает его предпочтительным в случаях умеренной печёночной дисфункции.

Диабет mellitus – оба статина снижают риск атеросклеротических осложнений, однако розувастатин может слегка повышать уровень глюкозы в плазме. При наличии осложнённого сахарного диабета, особенно с частыми гипергликемиями, аторвастатин часто выбирают в качестве более нейтрального варианта.

Сердечная недостаточность и гипертония – оба препарата снижают уровень липопротеинов низкой плотности, тем самым уменьшают нагрузку на сердечно-сосудистую систему. При тяжёлой сердечной недостаточности предпочтительнее использовать минимально эффективную дозу, учитывая риск миопатии, который возрастает при комбинировании статинов с другими препаратами (например, с фибратами).

Метаболический синдром – сочетание ожирения, гипертонии, дислипидемии и преддиабета требует агрессивного снижения ЛПНП. Розувастатин в дозах 10–20 мг обеспечивает более мощное снижение уровня холестерина, но при наличии почечной недостаточности следует корректировать дозу.

Сочетание с другими лекарствами – аторвастатин подвержен взаимодействию с препаратами, ингибирующими CYP3A4 (антиаритмики, некоторые антибиотики, препараты против ВИЧ). При полипрагмазии, когда такие препараты необходимы, розувастатин, который в основном метаболизируется через CYP2C9, представляет меньше риск нежелательных взаимодействий.

Рекомендации по подбору терапии:

При сохранённой функции почек и печени – розувастатин 10 мг, при необходимости повышения до 20 мг.
При тяжёлой почечной недостаточности (eGFR < 30 мл/мин) – аторвастатин 10–20 мг, с учётом возможных взаимодействий.
При тяжёлой печёночной дисфункции – розувастатин 5 мг, при отсутствии противопоказаний к его применению.
При диабете с частыми гипергликемиями – аторвастатин, при контролируемом уровне глюкозы – любой из препаратов в зависимости от остальных факторов.

Таким образом, сопутствующие заболевания определяют не только выбор статина, но и оптимальную дозу, а также необходимость контроля возможных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Умелое учёт этих факторов обеспечивает максимальную пользу и минимальный риск для пациента.

8.3. Целевые показатели липидов

Целевые показатели липидов определяются в зависимости от уровня сердечно‑сосудистого риска пациента. При высокой степени риска (включая пациентов с предыдущими инфарктами, ишемической болезнью сердца, значительным атеросклерозом) рекомендуется стремиться к уровню липопротеинов низкой плотности (LDL‑C) ниже 1,8 ммоль/л (≈70 мг/дл) или же к снижению LDL‑C минимум на 50 % от исходного уровня. Для пациентов со средним риском цель LDL‑C составляет менее 2,6 ммоль/л (≈100 мг/дл), а для низкорисковых групп допускается значение до 3,0 ммоль/л (≈115 мг/дл).

Кроме LDL‑C, важными являются:

неконцентрированный холестерин (non‑HDL‑C) – цель ≤ 3,4 ммоль/л (≈130 мг/дл) при среднем риске и ≤ 2,6 ммоль/л (≈100 мг/дл) при высоком;
триглицериды – предпочтительно < 1,7 ммоль/л (≈150 мг/дл);
липопротеины высокой плотности (HDL‑C) – повышение до ≥ 1,0 ммоль/л (≈40 мг/дл) у мужчин и ≥ 1,2 ммоль/л (≈45 мг/дл) у женщин.

При выборе статина главное – насколько эффективно препарат достигает этих целей при приемлемом профиле побочных эффектов. Аторвастатин в дозах 10–80 мг и розувастатин в диапазоне 5–40 мг способны обеспечить снижение LDL‑C до 45‑55 % и 50‑60 % соответственно. При одинаковой начальной концентрации холестерина розувастатин обычно достигает более низких абсолютных показателей, что особенно важно для пациентов с требованием к строгому контролю LDL‑C.

Нагрузка на печень и мышечную ткань остаётся главной проблемой любой терапии статинами. При стандартных дозах аторвастатина частота повышенных уровней АЛТ/АСТ составляет около 1‑2 %, в то время как у розувастатина – 1‑1,5 %. Мышечные симптомы (миалгия, повышение креатинкиназы) наблюдаются реже при умеренных дозах розувастатина, но могут усиливаться при максимальных дозах (≥ 20 мг).

Таким образом, при необходимости достичь наиболее низких LDL‑C и non‑HDL‑C предпочтительнее использовать розувастатин, особенно в начальных дозах 10‑20 мг. Если пациент уже стабильно реагирует на аторвастатин, имеет хорошую переносимость и достигает целевых уровней, переход на более мощный препарат не обязателен. Выбор следует делать, ориентируясь на конкретные целевые показатели липидов, индивидуальную переносимость и наличие сопутствующих заболеваний.

8.4. Особенности лекарственных взаимодействий

Аторвастатин и розувастатин обладают разными профилями взаимодействий, и при их назначении необходимо учитывать особенности метаболизма, сопутствующие заболевания и принимаемые пациентом препараты.

Аторвастатин в основном метаболизируется ферментом CYP3A4. Поэтому любые препараты, которые усиливают или подавляют активность этого фермента, могут значительно изменить концентрацию аторвастатина в плазме. К усилителям CYP3A4 относятся макролидные антибиотики (кларитромицин, эритромицин), препараты противогрибковой группы (кетоконазол, итраконазол) и некоторые антиаритмические средства (вернапам). Их совместный прием повышает риск развития миопатии и рабдомиолиза. Ингибиторы CYP3A4 требуют снижения начальной дозы аторвастатина, а препараты‑индукторы (рифампицин, карбапенемы, фенитоин) могут потребовать увеличения дозы для достижения желаемого липидного эффекта.

Розувастатин менее зависит от системы CYP, его биотрансформация происходит преимущественно через глюкуронирование. Тем не менее, взаимодействие с препаратами, ингибирующими транспортёры OATP1B1 (например, циклоспорин, эритромицин, некоторые препараты от ВИЧ) может увеличить его уровень в крови и усилить токсичность. При плохой функции почек (креатинин > 1,5 мг/дл) концентрация розувастатина возрастает, поэтому требуется коррекция дозы.

Оба статина усиливают гиперактивность фибратов (фенофибрат, гемфибрат) и никотиновой кислоты, что приводит к повышенному риску мышечных осложнений. При совместном применении рекомендуется использовать низкие дозы статинов и тщательно мониторировать уровень креатинкиназы. Сочетание с пробой (грейпфрут) практически незначительно влияет на розувастатин, но может усиливать действие аторвастатина, поэтому при приёме аторвастатина следует избегать больших количеств грейпфрутового сока.

Кратко о главных группах взаимодействий:

Ингибиторы CYP3A4 → аторвастатин ↑ → миопатия, рабдомиолиз.
Индукторы CYP3A4 → аторвастатин ↓ → снижение липидного эффекта.
Ингибиторы OATP1B1 → розувастатин ↑ → повышенный риск побочных эффектов.
Фибраты, никотиновая кислота → оба статина ↑ → мышечные осложнения.
Препараты, влияющие на функцию почек → розувастатин ↑ → необходимость дозовой коррекции.

При выборе между этими препаратами важно ориентироваться не только на их гиполипидный потенциал, но и на конкретный набор сопутствующих медикаментов, а также на состояние печени и почек. При правильном подборе дозировки и учёте возможных взаимодействий оба статина могут быть использованы безопасно, однако розувастатин часто предпочтителен у пациентов с полимедикацией и ограниченной функцией печени, тогда как аторвастатин требует более тщательного контроля при приёме препаратов, индуцирующих или подавляющих CYP3A4.